Операции на нижнем отделе брюшной полости

Литература по использованию различных методов аналгезии при операциях на нижнем отделе брюшной полости значительно менее обширна, чем в отношении операций на верхнем отделе. Поэтому мы ограничимся обсуждением двух наиболее частых хирургических вмешательств.

Аппендэктомия

Несмотря на значительную частоту подобных операций, крайне мало внимания было уделено специальному их изучению и устранению связан­ных с ними послеоперационных болей. Такая простая методика, как межреберная невральная блокада, обеспечивает в течение не менее 12 ч более выраженную аналгезию, чем парентеральное введение опиоидов [85]. Представляется интересным обсуждение следующих вопросов:

1) почему этот метод аналгезии не применяется достаточно широко после операции аппендэктомии,

2) потенциальные возможности использования продолжительной межреберной невральной блокады и

3) эффективность дополнительного энтерального или парентерального назначения НСПВП при межреберной невральной блокаде.

Операции на толстом кишечнике

Достаточно убедительно показано, что балансированная аналгезия предупреждает нейроэндокринные реакции при операциях на толстом кишечнике [79]. Кроме того, эпидуральное введение опиоидов с локальными анестетиками и энтеральный прием НСПВП, помимо почти полного обезболивания, позволяют больному быстрее выздороветь [79, 80]. Следовательно, балансированная аналгезия способна значительно сократить сроки реконвалесценции. К сожалению, непосредственному изучению этого вопроса не было посвящено специальных исследований.

Наряду с явными преимуществами эпидуральной аналгезии некоторые работы подчеркнули, что на ее фоне чаще приходится сталкиваться с ран­ним расхождением швов анастомоза [86, 88]. Предполагают, что в основе механизма подобного осложнения лежит повышенная активность толстого кишечника, наблюдающаяся на фоне эпидуральной аналгезии [87, 88]. Недавние эксперименты на свиньях подтвердили, что эпидуральное введе­ние локальных анестетиков и опиоидов в отдельных случаях заметно ускоряло транзит по кишечнику [89]. Однако ни у одного из этих животных не происходило расхождения анастомоза. Следовательно, эпидуральную аналгезию можно считать вполне безопасной техникой при резекциях и анастомозах в колоректальной области.

Влияние эпидуральной анестезии/аналгезии на двигательную активность желудочно-кишечного тракта

Абдоминальная ноцицептивная стимуляция, например при операциях на брюшной полости, приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности желудочно-кишечного тракта [90, 91]. Это угнетение, вероятнее всего, обусловлено спинальными рефлексами, эфферентный компонент которых входит в состав симпатической нервной системы [92-94]. За­медление двигательной активности наиболее сильно выражено и длительно сохраняется в отношении желудка и толстого кишечника, в то время как активность тонкого кишечника нормализуется довольно быстро, обычно уже через несколько часов после операции [95-97]. Угнетение двигательной активности кишечника может быть отражением одного из последствий парентерального назначения опиоидов, которые связываются с опиоидными рецепторами кишечника, нарушая его движения [98].

Данный раздел посвящен обсуждению роли эпидуральной анестезии/аналгезии в развитии или в усилении пареза кишечника. Были использованы две модели:

1) наблюдения за здоровыми добровольцами с экспериментально индуцированной болью в животе;

2) больные пос­ле операций.

Следует помнить, что обе эти модели далеко не физиоло­гичны.