Субарахноидальное введение опиоидов

Опубликованы результаты лишь одного исследования Jamaguchi и соавт. [69] зависимости между дозой и результатами субарахноидального введения морфина после операций на верхнем отделе брюшной полости (в том числе холецистэктомия). Морфин без консервантов в дозе от 0,0 до 0,2 мг вводили 139 пациентам после операции холецистэктомии; одновре­менно внутриспинально вводили гипербарический тетракаин. Оптимальной признана доза 0,06-0,12 мг, обеспечивающая эффективную аналгезию на протяжении 24 ч без угнетения функции дыхания (отсутствуют сведения о дополнительном введении опиоидов).

Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов

Торакальное или же люмбальное введение эпидурального катетера? Воп­рос о преимуществах торакального или люмбального введения катетера в эпидуральное пространство при операциях на верхнем отделе брюшной полости остается спорным. В гл. 11 и 25 приведено подробное обсуждение по вопросу об установке катетера в том или ином участке спинного мозга в зависимости от применения определенного опиоида или комбинации опиоида и локального анестетика. Читателю рекомендовано обратиться к этим главам для ознакомления с преимуществами и недостатками установки катетера в торакальном или поясничном отделах эпидурального пространства.

Локальные анестетики. Как можно было ожидать, торакальная эпидуральная аналгезия с использованием локальных анестетиков закономерно улучшает функцию легких после операций на верхнем отделе брюшной полости [70]. Весьма примечательно, что подобное преимущество не сопровождается снижением числа осложнений и смертности после таких операций [71]. Однако, по данным других исследований, на фоне подобной аналгезии снижается частота глубокого тромбоза вен. Это было просле­жено с применением фибриногена, меченного ¹²⁵I, у больных, получивших эпидуральную аналгезию в грудном отделе [72].

Балансированная аналгезия. Лабораторные исследования показали, что локальные анестетики, назначаемые в небольших дозах, явно недостаточных для обеспечения аналгезии, все же могут потенцировать обезболи­вающее действие опиоидов, введенных спинально [73]. Комбинированное введение локальных анестетиков и опиоидов в эпидуральное пространство у больных, оперированных на брюшной полости, способно обеспечить более полное обезболивание и лучше поддерживать сенсорную аналгезию, чем эпидуральное введение одних локальных анестетиков [74-77].

Концепция балансированной аналгезии подразумевает использование агентов, избирательно воздействующих на разные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию. Так, на трансдукцию преимущественно влияют НСПВП и стероиды [78-81], на трансмиссию – локальные анесте­тики, введенные периферически и/или нейроаксиально [73-77, 82, 83], и на модуляцию – эпидурально введенные опиоиды [74-77]. Подобная комбинированная аналгезия способна почти полностью устранить боли после абдоминальных или иных операций как в состоянии покоя, так и при движениях [77-80].

Почти полная аналгезия после операций на верхнем отделе брюшной полости еще не означает сокращения времени реабилитации. Афферентная ноцицептивная трансмиссия при операциях на верхнем отделе брюшной полости не устраняется под влиянием используемых в клинике (и безопасных) концентраций локальных анестетиков [36-38]. Следовательно, не­смотря на выраженное обезболивание, нейроэндокринные реакции после подобных операций не подавляются. Правда, после вмешательств на нижнем отделе брюшной полости устранить нейроэндокринные реакции бывает гораздо проще. Их устранение сопровождается снижением числа осложнений после операций и сокращением сроков реконвалесценции [36, 84]. Очевидно, преимущество комбинированного назначения анальгетиков («балансированная аналгезия») заключается в более быстрой мобилизации больного и в сокращении сроков реконвалесценции. Это может стать наиболее важным и плодотворным направлением дальнейших исследо­ваний.