Последовательные рефлекторные реакции

При обсуждении вопроса об иррадиирующей боли уже указывалось, что после абдоминальных операций может возникать значительное число висцеросоматических, висцеросимпатических и висцеро-висцеральных рефлек­сов (см. рис. 26-3). Необходимо учитывать роль подобных рефлексов в активации ноцицепторов на самых различных участках тела и воздействие подобной активации на феномен иррадиации болей.

Кортикальные реакции

Острая боль закономерно сопровождается возбуждением, страхом и, возможно, ощущением беспомощности. Подобные эмоции способны резко усилить нейроэндокринные реакции стресса (см. гл. 4) [28].

Сложность патофизиологии послеоперационной абдоминальной боли подчеркивает трудность восстановления функций с помощью одной только аналгезии. Использование только лишь одной из возможных методик аналгезии (например, внутривенная АКП или эпидуральное введение опиоидов) способно воздействовать лишь на некоторые определенные аспекты нарушенных патофизиологических механизмов. Значительно более эффективным является «балансированный» полимодальный подход к уст­ранению послеоперационных болей в животе. Несомненно, что более балансированный подход способен полнее устранить нарушения физиоло­гических процессов, связанных с операцией.

Физиологические нарушения после операций на брюшной полости Нарушения функции легких

Нарушения функции легких закономерно развиваются после операций на верхнем отделе брюшной полости. Снижение легочных объемов может привести к гипоксемии и развитию ателектазов. Величина функциональной остаточной емкости (ФОЕ) снижается примерно на 30% в первые сутки после операции и остается сниженной в течение многих дней [29]. Форси­рованная жизненная емкость (ФЖЕ) снижается примерно на 60% сразу же в послеоперационном периоде. Указанные изменения легочных функцио­нальных тестов особенно сильно выражены у тучных пациентов.

Одной из причин развития легочной дисфункции может быть нарушение работы диафрагмы [30, 31]. Эти нарушения могут возникать из-за измене­ний механики движений диафрагмы в результате повышения тонуса брюш­ной стенки (рефлекторный спазм мышц) и/или рефлекторного снижения активности диафрагмального нерва под воздействием подавляющих аф­ферентных импульсов со стороны внутренних органов [29].

Клиническими проявлениями легочной дисфункции являются уменьшение глубины вдоха, замедление бронхиального клиренса и ослабление кашля. Величины ФОЕ у таких больных приближаются к таковым, харак­терным для «ателектаза» по соотношению объема закрытия (см. рис. 25-2). При этом создаются предпосылки для преждевременного закрытия дыха­тельных путей во время вентиляции с развитием несоответствия между вентиляцией и перфузией. Подобное несоответствие проявляется снижением напряжения кислорода в артериальной крови и увеличением альвеолярно-капиллярного градиента кислорода.

Следовательно, у больных после операции на верхнем отделе брюшной полости развиваются выраженные рестриктивные нарушения дыхания со снижением величин ФОЕ, ФЖЕ и дисфункцией диафрагмы, сохраняющейся в течение до 1 нед и более после операции. Подобные нарушения будут, несомненно, особенно серьезными у больных с ранее имевшимися поражениями легких [30].