Иррадиирующая боль

Термин «Иррадиирующая боль» применяют для характеристики болей, ощущаемых в примыкающих или отдаленных участках от места возникно­вения этой боли (рис. 26-1). Несмотря на возможность индивидуальных вариаций, распространение иррадиирующих болей весьма характерно для определенных органов и структур, подвергающихся повреждающему воз­действию. Например, механическая стимуляция центрального участка диафрагмы вызывает болевые ощущения в плече на той же стороне. Иррадиирующие боли обычно сопровождаются поверхностной и глубокой гинералгезией, рефлекторным мышечным спазмом и автономной гиперактивностью.

Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли

Ветвящиеся первичные афференты. Часть афферентных волокон, дости­гающих дорсального корешка в каждом из отдельных сегментов спинного мозга, раздваивается. При этом коллатеральные аксоны иннервируют как висцеральные, так и соматические структуры [18–20]. Подобное соматотопическое распределение может способствовать появлению иррадии­рующих болей двояким образом [21] (рис. 26-2): 1) сенсорная трансмиссия происходит обоими путями, но лишь один из них служит источником ноцицепции (по данной причине может происходить путаница в опреде­лении локализации острого повреждающего воздействия); 2) афферентная ноцицептивная трансмиссия из повреждаемого висцерального участка мо­жет осуществляться по коллатеральной ветви; при этом ноцицепторы нестимулируемых структур сенсибилизируются из-за наведенного высво­бождения аллогенных субстанций [21]. Боль может возникать как реакция этих сенсибилизированных ноцицепторов на самое безобидное раздражение [21].

Рис. 26-1. Примеры иррадиации боли от диафрагмы.

Ноцицептивная стимуляция поверхности плевры или брюшины на левой половине диафрагмы (снизу) вызывает боли в двух местах. Если стимулировать центральную часть диафрагмы (легкая штриховка внизу), то острые боли ощущаются в плече. Центральная часть диафрагмы иннервируется диафрагмальным нервом, исходящим из третьего и четвертого спинальных сегментов. Поэтому боли иррадиируют примерно в зону С_III и С_IV (легкая штриховка сверху). Если ноцицептивный стимул воздействует на периферические отделы диафрагмы (плотная штриховка внизу), то боль ощущается в соседних участках нижнего отдела грудной клетки и верхнем участке брюшной стенки (плотная штриховка вверху). (Модифицировано по Fields [17].)

Рис. 26-2. Теория иррадиирующсй боли.

А – ветвящийся первичный афферент. Согласно этой теории, один и гот же первичный афферент ветвится, обеспечивая иннервацию как глубоких структур (S), так и поверхностных, куда иррадиируют боли; б – иррадиирующая боль вызывается антидромной активацией рецепторов другого отдаленного участка. Согласно этой теории, ошибочная перцепция возникает из-за противоположно направленного проведения импульса в периферической ветви стимулируемой структуры (S). Алгогенные субстанции высвобождаются в периферических терминалах нервной ветви на месте, где ощущается иррадиирующая боль. Затем другие ноцицепторы подвергаются активации и осуществляют ноцицептивную трансмиссию обычным путем к ростральным структурам. В подобных случаях мозг точно определяет локализацию возникновения ноцицеп-тивного стимула, но не локализацию патологического процесса.

Истинное значение ветвящихся первичных афферентов не установлено, поскольку остается неизвестным их число в дорсальных корешках. Результаты последних исследований показали, что всего 1% клеток в ганглиях дорсальных шейных корешков обладает подобными ветвящимися афферентами, иннервирующими как диафрагму, так и область плеча [18]. Следо­вательно, роль ветвящихся первичных афферентов в возникновении иррадиирующей боли может быть весьма невелика. Пока неизвестно, в какой пропорции обладают подобными ветвящимися афферентами другие дор­сальные корешки.

Рис. 26-2. Продолжение.

в- иррадиирующие боли возникают из-за рефлекторного спазма мышцы, вызванного актива­цией другой отдаленной структуры. В подобном случае импульсы, возникающие в стимули­руемом органе (S), вызывают рефлекторную активацию моторных нейронов, которые и при­водят к спазму мышц и раздражению ноцицепторов в них. При этом мозг правильно локализует зону активации мышечных рецепторов, но не место развития патологического процесса; г теория конвергенционной проекции. Согласно ей, висцеральные афферентные ноцицепторы (S) конвергируют с проводящими боль нейронами, несущими афферентную ноцицептивную информацию от соматических структур. Боль ощущается именно в последних. Мозг не способен идентифицировать истинный источник боли и ошибочно проецирует ее на соматические структуры. (По Field [17], с разрешения.)

Рефлекторная активация ноцицепторов: последовательные рефлекторные реакции. Сегментарные, или спинальные, рефлексы возникают в ответ на соматическое или висцеральное афферентное воздействие, фиксируемое задним рогом спинного мозга. Подобные рефлексы по своему происхожде­нию могут быть висцеросоматическими, висцеросимпатическими или висцеро-висцеральными (рис. 26-3). Они способны вызывать иррадиирующую боль, а также нарушения вентиляции, гемоциркуляции, функции желудочно-кишечного тракта и мочевых путей [22, 23]. Подобные рефлексы вызываются в межнейрональных соединениях между соматическими и вис­церальными афферентами, вступающими в задний рог, и симпатическими эфферентами, а также моторными нейронами, располагающимися соот­ветственно в интермедиолатеральном сером столбе или переднем роге (см. рис. 26-2 и 26-3). Рефлекс соматической моторной активности выражается спазмом мышц. Рефлекс симпатической эфферентной активности может стать причиной спазма висцеральных сфинктеров самой различной протя­женности. Симпатическая рефлекторная активность способна вызывать ишемию внутренних органов, которая в свою очередь становится повреж­дающей стимуляцией. Подобные рефлексы, помимо генерирования, под­держания и усиления болей, могут вызывать феномен иррадиации боли.

Рис. 26-3. Рефлекторная активность ноцицепторов и конвергенция висцеральных и сома­тических афферентов.

Висцеральные афференты сходятся на тех же нейронах дорсальных рогов, что и соматические ноцицептивные афференты. Затем висцеральная ноцицептивная трансмиссия проходит вместе с соматической ноцицептивной трансмиссией по спиноталамическому проводящему пути. (Из Cousins [23], с разрешения.)

Висцеросоматическая конвергенция. Механизм возникновения иррадиирующих болей обычно объясняют в свете наиболее распространенной гипотезы «конвергенционной проекции». Экспериментальные исследования убедительно продемонстрировали конвергенцию висцеральных и сомати­ческих сигналов, происходящую в нейронах второго порядка, расположен­ных в области V–VII пластин заднего рога [25, 26]. Висцеральные аффе­ренты вступают в те же спинальные сегменты, в которые входят и сома­тические афференты от области тела, где ощущается иррадиирующая боль [27]. Соответственно этой теории оба типа афферентов конвергируют в спиноталамическом тракте, содержащем проекционные нейроны. Именно в спиноталамическом пути и происходит конвергенция висцеральных ноцицептивных сигналов с соматическими ноцицептивными сигналами. Ир­радиирующая боль воспринимается мозгом в соматической зоне, соот­ветствующей нейронам заднего рога, на которые наложились висцеральные афференты (см. рис. 26-2 и 26-3) [27].

Например, раздражение диафрагмы вызывается кровью, излившейся из разрыва внутреннего органа вблизи диафрагмы. Подобная боль будет иррадиировать в плечо. Центральная область диафрагмы иннервируется висцеральными афферентами, синапсы которых расположены в задних рогах третьего и четвертого шейных сегментов. Соответственно иррадиирующая боль и кожная гипералгезия будут располагаться в зоне дерматомов С_III и C_IV (т.е. в плече) (см. рис. 26-1).