Рекомендации по дозировке препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии

Тест-доза

2 мл 2% лидокаина дважды с интервалом 5 мин

Опиоиды

Интермиттирующие инъекции:

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл нормального солевого раствора без консер­ванта¹

Меперидин 30 -100 мг

Морфин 12 мг

Инфузии:²

Фентанил 30-100 мкг/ч

Меперидин 10-25 мг/ч

Локальный анестетик и опиоид

Инфузии:²

0,125% бупивакаин с 3-5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч 0,125%

бупивакаин с 1-2,5 мг/мл

меперидина по 3-7 мл/ч

«Избавление» при приступах боли

Повышение скорости инфузии после назначения:

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта¹

Меперидин 30 50 мг

2 мл 2% лидокаина однократно или дважды с интервалом 5 мин

Кеторолак 60 ВМ или ВВ, затем по 30 мг ВМ или ВВ каждые б ч

Обозначения: ВМ-внутримышечно, ВВ-внутривенно.

¹Разведение раствора влияет на время наступления аналгезии и ее про­должительность при эпидуральном введении фентанила. Назначение фентанила в объеме 10 мл оптимизирует время наступления аналгезии и ее продолжи­тельность. Ничего подобного не наблюдается при назначении морфина или меперидина, хотя мепсридин назначают щадящс в 10 мл раствора.

²Не рекомендуется проводить продолжительные инфузии в торакальный отдел эпидурального пространства. При избыточном введении морфина в этих случаях повышается опасность позднего угнетения дыхания.

Особые проблемы аналгезии после торакотомии

После операции торакотомии больных иногда беспокоят боли в плече на стороне операции. Боли в плече могут возникать даже несмотря на полную аналгезию в области грудной стенки. Этиология этого явления остается неясной, но предполагают, что оно связано с раздражением диафрагмы, передающимся по афферентным волокнам диафрагмального нерва. Пред­полагается также связь этих болей с межреберной иннервацией диафрагмы, либо же их рассматривают как истинные боли, исходящие из купола легкого и вызванные раздражением трахеостомической трубкой [86]. Возможны следующие методы лечения:

1) дополнительное введение анальгетиков эпидурально;

2) введение 20-25 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 через дренаж в плевральную полость. Трубку после этого зажи­мают на 10-15 мин (интраплевральная региональная аналгезия) [87];

3) внутримышечное или внутривенное введение кеторолака или

4) подтя­гивание торакостомической трубки на 2-5 см.

Назначение кеторолака считается наиболее успешным из всех указанных методов. Однако у боль­ных в состоянии гиповолемии существует повышенная опасность развития нейротоксических явлений при излишне свободном назначении кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) [88, 89] (см. гл. 7). Следовательно, назначение кеторолака или других НСПВП должно быть достаточно обоснованным, кроме того, необходимо тщательно следить за выделительной функцией почек.

Заключение

Преодоление болей после торакотомии всегда было тяжелой проблеммой. Однако она почти всегда хорошо устраняется методами региональной аналгезии. Использование эпидуральной аналгезии в торакальной области, а также комбинированное использование опиоидов и локальных анестетиков позволяет снять боли и значительно повысить мобильность пациента. Лишь в редких клинических ситуациях результаты региональной аналгезии оказываются драматическими или же особо благоприятными.