Физиологические нарушения после операций на грудной полости

После торакальных операций функция легких снижается в значительно большей степени, чем после любой другой операции. Причины респираторных нарушений после торакотомии приведены в табл. 25-1. Каждый из указанных в ней факторов играет большую или меньшую роль в генезе послеоперационного угнетения легочной функции и развития дыхательной недостаточности. Эти процессы сопровождаются снижением форсирован­ной жизненной емкости (ФЖЕ), объема форсированною выдоха в 1 с (ОФВ₁), снижением функциональной остаточной емкости (ОФЕ) (рис. 25-1). Снижение показателей ОФВ₁ и ФЖЕ, особенно на фоне недостаточного обезболивания, часто составляет 30% от предоперационного их уровня [2]. В результате этих сдвигов величина объема закрытия (ОЗ) может повышаться и становиться больше ФОЕ (рис. 25-2). В результате этого проис­ходит спадение отдельных мелких бронхов, альвеол, а иногда как в опе­рированном, так и в противоположном легких возникают ателектазы. Это происходит на фоне высокой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси [3]. Из-за ателектазов нарушается соотношение между вентиляцией и перфузией (В/П), что вызывает гипоксемию и пневмонию [4]. При неадекватной аналгезии больному невозможно назначать пол­ноценную физиотерапию, бронхи очищаются недостаточно, подвижность больных ограничена, что служит серьезным препятствием на пути выздо­ровления.

Таблица 25-1.

Причины нарушений функции дыхания после торакотомии

Факторы, связанные с предоперационным статусом пациента:

предшествовавшее курение, бронхоспазм

сниженная функция легких в предоперационном периоде

Факторы, связанные с последействием анестезирующих средств:

сниженная реактивность на О₂ и СО₂

ослабление кашлевого рефлекса

ослабление дыхательных движений (вдох)

Факторы, связанные с аналгезирующими средствами:

сниженная реактивность на О₂ и СО₂

ослабление кашлевого рефлекса

ослабление дыхательных движений (вдох)

усиление седации повышение риска аспирации при рвоте

Факторы, связанные с операцией:

боль

уменьшение числа альвеол

ослабление функции грудной стенки

повышенная опасность легочной эмболии

повышенная опасность повреждения нервов и голосовых складок

Полиэтиологические факторы:

снижение ОФВ₁

снижение ФЖЕ

снижение ФОЕ

повышение соотношения ОО/ФОЕ

несоответствие соотношения вентиляция/перфузия

Рис. 25-1. Динамические легочные объемы, измеренные с помощью простой спирометрии.

Рис. 25-2. Взаимоотношения между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) (преры­вистая линия рядом с кривой дыхательного объема) и объемом закрытия (ОЗ) при трех различных физиологических состояниях.

По мере снижения объема легких во время выдоха мелкие бронхи имеют тенденцию к спадению. В случаях неадекватной аналгезии после торакотомии объем, при котором происходит закрытие некоторой части таких бронхов, может стать больше, чем достигаемый на вдохе (ателектаз). Если объем закрытия в некоторых бронхах не превышает дыхательного объема, то эти бронхи закрываются и открываются во время дыхания. Это ограничивает время для газообмена, в результате чего нарушается отношение вентиляции и перфузии. В нормальных условиях объем закрытия во всех дыхательных птях всегда ниже дыхательного объема, и бронхи никогда не спадаются.

И хотя в результате аналгезии функция легких страдает, следует помнить, что большинство методов обезболивания несет в себе опасность нарушения вентиляции. Например, после парентерального введения опиоидов снижается реакция дыхательного центра на гипокапнию и гипоксию [5], уменьшается число дыхательных движений, но и ослабевает кашель. Парен­теральный прием опиоидов может сопровождаться выраженной седацией. Эпидуральное и субарахноидальное введение этих препаратов сопряжено с аналогичной опасностью. При таких методах аналгезии, как внутриплев-ральная или межреберная, вероятность побочных реакций со стороны сердца и легких снижается. К сожалению, по сравнению с парентеральным или спинальным введением опиоидов эти методы аналгезии не столь эффективны в устранении боли после торакотомии.