Эпидуральное введение локального анестетика

Продолжительные инфузии локального анестетика закономерно обеспе­чивали надежную, стойкую и продолжительную аналгезию у больных, нуждающихся в пассивной разработке коленного сустава после его протезирования или артролиза [33, 43, 42]. В литературе не сообщалось о развитии тахифилаксии в связи с операциями на коленном суставе, но она вполне вероятна при длительной эпидуральной инфузии одного лишь локального анестетика [44-46]. Одновременное назначение локального анестетика и опиоида снижает опасность развития тахифилаксии или устраняет ее полностью [47, 48]. Таким образом, сочетанное введение локального апестетика и опиоида является наиболее оптимальным методом обеспечения аналгезии после операций на коленном суставе.

Комбинированная аналгезия

Опубликованы результаты всего двух исследований по комбинированному применению локальных анестетиков и опиоидов с целью аналгезии после операций протезирования коленного сустава. Полученные данные, к сожалению, противоречивы. Mahoney и сотр. [49] наблюдали более выраженное снижение болей и увеличение подвижности в суставе под влиянием совместного действия бупивакаина и морфина, чем после инфузии одного морфина. Однако Badner и сотр. [50] не отметили никаких преимуществ от добавления 0,1% раствора бупивакаина к фентанилу при дли­тельной эпидуральной инфузии. (Осталось неясным, проводилась ли этим пациентам активная разработка коленного сустава.)

Восстановление связок коленного сустава или его тотальная пластика являются наиболее частыми вмешательствами, требующими обезболивания в послеоперационном периоде. В предыдущем разделе было уделено много внимания обзору литературы по субарахноидальному, эпидуральному введению опиоидов и локальных анестетиков, поэтому читатель сам может судить о неполноте этих сведений и необходимости дальнейших исследований. Большинство подобных изысканий были ориентированы на боль и ее устранение как на конечный результат. Однако более важным показателем успеха операций на коленном суставе является его полная подвижность. Оценка степени выраженности боли в состоянии покоя выявляет очень незначительные различия между методиками аналгезии (введение в эпидуральное пространство локальных анестетиков и/или опиоидов). Однако комбинированная обезболивающая терапия обеспечивает значительно боль­шую подвижность в коленном суставе. Это было продемонстрировано Mahoney и сотр. [49] при операциях на колене, а также Dahl и сотр. [51] после абдоминальных операций. Наши наблюдения по ведению больных после артропластики коленного сустава и его полного протезирования подтвердили данные результаты. В нашем госпитале комбинированную аналгезирующую терапию стали применять как стандартную.

Невральная блокада поясничного сплетения

Другой весьма эффективный метод аналгезии после операций на коленном суставе это невральная блокада поясничного сплетения. (Подроб­ное описание метода приведено в гл. 13.)

Сравнение эффективности этого метода с эпидуральным введением опиоидов и/или локальных анестетиков было предпринято в двух иссле­дованиях. Schuiz и сотр. [52] не отметили никаких преимуществ обезбо­ливающего действия продолжительной блокады поясничного сплетения бупивакаином перед эпидуральным введением морфина после операций на коленном суставе. (Опять-таки не указано, проводились ли настойчивые пассивные движения в суставе и как это повлияло на результаты операции.) Правда, блокада поясничного сплетения реже сопровождалась развитием тошноты, рвоты, зуда и задержкой мочи.

По нашему небольшому опыту можно заключить, что невральная блокада поясничного сплетения показана прежде всего больным без наложенного эпидурального катетера, при неадекватной аналгезии или тяжелом побочном действии опиоидов.