Операции со вскрытием коленного сустава

Пациентам, подвергшимся артропластике коленного сустава, его проте­зированию, восстановлению передней или задней крестовидной связок (все виды операций со вскрытием коленного сустава), требуется совсем иной уход, чем больным после операций на тазобедренном суставе. Коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. В послеоперационном периоде такие больные нуждаются в интенсивной физиотерапии и пассивной разработке движений сустава. Оба эти метода могут вызывать сильные боли, особенно после недавно проведенной операции.

Как и в отношении тазобедренного сустава, многие исследования посвящены влиянию анестезии на развитие тромбоэмболии после операций на коленном суставе [29-32] (см. табл. 24-2). Было вновь подтверждено, что региональная анестезия (в послеоперационном периоде продолжаю­щаяся как регионарная аналгезия) значительно снижает частоту тромбоза грубоких вен.

Общее назначение опиоидов

Традиционное (внутримышечное) введение опиоидов, а также внутри­венная АКП часто оказываются недостаточными для снятия болей после операций на коленном суставе [33-35]. Оба эти метода введения опиоидов дают одинаковую степень аналгезии после протезирования коленного сустава [36]. Эпидуральная аналгезия морфином [34, 35] или бупивакаином [33] обеспечивает более полную аналгезию после операций на открытом коленном суставе, чем общее назначение опиоидов.

Субарахноидальное введение опиоидов

Все исследования по субарахноидальному введению опиоидов после операций артропластики или протезирования коленного сустава были выполнены (подобно аналогичным вмешательствам на тазобедренном суставе) на весьма ограниченном числе больных [27, 37]. Однако при этом было прослежено соотношение между дозой опиоида (диаморфина, или героина) и его действием [37]. При всех примененных дозировках (0,25, 0,75, 1,5 и 2,5 мг диаморфина) наблюдалась неполная и недостаточная аналгезия. Таким образом, при субарахноидальном введении этот препарат не обеспечивает глубокой и надежной аналгезии и не может быть рекомендован после операций на коленном суставе. Однако 0,5 мг морфина или 0,002 мг гидроморфона обеспечивали хорошее обезболивание после операций на коленном и тазобедренном суставах [27].

Эпидуральное введение опиоидов

При сопоставлении и оценке действия эпидурально введенных опиоидов очень важно учитывать, предпринимались ли операции для восстановления связочного аппарата или по поводу острых костных повреждений.

Как морфин [34], так и фентанил [38] при эпидуральном введении дают отличную аналгезию после операции восстановления передней крестовид­ной связки. (Имеющиеся сведения не позволяют определить, применялись ли продолжительные пассивные движения в оперированном колене. В этом случае болевые ощущения резко увеличиваются.)

При проведении пассивных движений в коленном суставе после его артропластики или протезирования оценку адекватности эпидуральной аналгезии опиоидами проводят по-разному. Pierrot и сотр. [39] не обнаружили должного эффекта от эпидурального введения фентанила у 50% больных в случае назначения в послеоперационном периоде пассивных движений в коленном суставе. Дозы фентанила при этом колебались от 245 до 450 мкг. (У 30% этих больных пассивные движения в суставе вообще оказались невозможными.)

Nielson и сотр. [40] продемонстрировали хорошую аналгезию после эпидурального введения морфина, но это не способствовало увеличению объема движений в суставе. В то же время Baker и сотр. [41] отметили, что обезболивание, создающееся этим методом после операции протезирования всего коленного сустава, непостоянное. Эпидуральное введение морфина способствует увеличению объема движений в колене и сокращает сроки реабилитации. Однако побочные реакции и постоянный характер обезболивания вынудили авторов признать, что эпидуральное введение одного лишь морфина в качестве единственного метода аналгезии после протези­рования всего коленного сустава малоэффективно.

Наблюдения, проведенные в нашем госпитале, подтвердили данные Pierrot и сотр. [39]. Эпидуральное введение фентанила не обеспечивает адекватной аналгезии у значительного большинства пациентов, которым необходимы продолжительные пассивные движения в коленном суставе. Было отмечено, что эпидуральное введение фентанила оказывается более действенным после операций на мягких тканях, а не на костных структурах. Наши наблюдения подтвердили также и данные Beker и сотр. [341] о непостоянстве аналгезии после эпидурального введения морфина. Эти результаты побудили службу острой боли нашего госпиталя ориенти­роваться на эпидуральные инфузии локального анестетика или региональ­ную аналгезию (блокада поясничного сплетения).