Аналгезия, контролируемая пациентом (акп)

Уменьшение числа осложнений и снижение летальности благодаря региональной анестезии во время операции существенно дополняют устранение болей в послеоперационном периоде с помощью продленной эпидуральной аналгезии, а также аналгезии, контролируемой пациентом (АКП). Недостаточность информации о влиянии послеоперационной эпидуральной аналгезии на исходы операций на тазобедренном суставе сделала АКП методом выбора, поскольку последняя менее трудоемкая и дорого­стоящая и более безопасная. Пожилым и ослабленным больным (основной контингент ортопедических клиник), а также пациентам, ранее не полу­чавшим опиоидов, следует назначать меньшие дозы с более длительными локаутными интервалами, чем крепким, здоровым и молодым пациентам (например, при травматических переломах) или больным с толерантностью к опиоидам [21] (табл. 24-3). Преклонный возраст является фактором, определяющим выбор альтернативного метода аналгезии. Это имеет место при тяжелой деменции («закат»), при неспособности пользоваться аппара­турой АКП (кнопка) и при других обстоятельствах, когда больной не может пользоваться АКП.

Таблица 24-3. Режимы аналгезирующих доз препаратов после операций со вскрытием тазобедренного и коленного суставов

Метод аналгезии	Тазобедренный сустав	Коленный сустав
АКП'	Морфин: 1 - 2 мг требуемая доза, локаутный интервал 5-10 мин	Тот же режим
	Меперидин: 10-20 мг требуемая доза, локаутный интервал 5-10 мин
Опиоиды субарахноидально (см. табл. 24-4)	0,2-0,5 мг морфина	0,5 мг морфина
Эпидурально морфин (однократная инъекция)	2-4 мг во время операции, «титрование» до эффекта повторными введениями 1-2 мг	4 мг во время операции, «титрование» до эффекта повторными введениями по 1-3 мг
Эпидурально фентанил (однократно)	50-100 мкг в 10 мл раствора	Не рекомендовано2
Комбинация опиоидов эпидурально (однократно)	Морфин 4 мг и 50 100 мкг фентанила3	Не рекомендовано2
Локальный анестетик эпидурально (инфузия)	Не рекомендовано4	Бупивакаин 0,25% по 5-7 мл/ч, соответствующее «титрование»
Локальный анестетик и опиоид эпидурально (инфузия)	Нс рекомендовано4	Бупивакаин 0,125 или 0,25% с 1-2,5 мг мепсридина, или 5 мкг фентанила, или 0,05-0,1 мг морфина по 5-7 мл/ч, соответствующее титрование
Продолжительная невральная блокада поясничного сплетения	Не рекомендована5	Бупивакаин 0,25% 20 мл в виде однократной инъекции с последующим вливанием по 7-10 мл/ч, соответствую­щее титрование

¹ Пожилым пациентам назначают меньшие дозы и больший локаутный интервал.

² Однократное введение фентанила эпидурально не дает эффекта после операций на коленном суставе [39].

³ При сочетанном введении в виде однократной инъекции фентанил обеспечивает быст­рую, кратковременную аналгезию, длительное ее сохранение обеспечивается морфином.

⁴ Эпидуральное введение локального анестетика может замаскировать дислокацию бедра. Больные должны получать антикоакуляционную терапию (если им не введен эпидурально локальный анестетик) для профилактики тромбоэмболии.

⁵ Продолжительное введение локального анестетика в область поясничного сплетения уюжет маскировать дислокацию бедра.