Субарахноидальное введение опиоидов

Субарахноидальное введение опиоидов дает выраженный обезболи­вающий эффект после операций кесарева сечения. Опиоиды применяют наряду с локальными анестетиками в начальном этапе спинальной анесте­зии. Для этого используют фентанил, суфентанил и морфин.

Морфин

Гидрофильность морфина способствует наиболее длительной аналгезии, создающейся после введения этого препарата. Обычная доза морфина при субарахноидальном введении после кесарева сечения равна 0,2-0,3 мг. Abouleish и сотр. [33] при сочетанном применении морфина и бупивакаина добивались аналгезии длительность до 27 ч.

Максимальная доза морфина при субарахноидальном введении ограничена возможностью развития побочных реакций. Abbonud и сотр. [34] показали, что дозы морфина 0,1 и 0,25 мг обеспечивают аналгезию на протяжении 18 и 28 ч соответственно, если одновременно назначается гипербарический бупивакаин. Правда, при подобных низких дозировках кожный зуд появлялся все же довольно часто. При субарахноидальном введении 0,3 мг морфина наблюдалось угнетение дыхания.

По опубликованным данным [35], отсроченные нарушения дыхания при субарахноидальном введении морфина встречались в 4 раза чаще, чем при эпидуральном. По некоторым данным, после эпидурального введения морфина нарушения вентиляция наблюдались в 0,1-0,9% случаев, а после субарахноидального-в 4-7% [14, 36, 37]. Проведено всего одно иссле­дование по сопоставлению действия эквивалентных доз морфина, введен­ного эпидурально (3-5 мг) или субарахноидально (0,3-0,5 мг) при проведении аналгезии после кесарева сечения [38]. После субарахноидального введения морфина аналгезия была более длительной (свыше 20 ч), чем после эпидурального. В то же время частота и характер побочных реакций оставались одинаковыми. Таким образом, результаты этого единственного исследования с использованием эквивалентных доз морфина подтвердили, что субарахноидальное введение опиоида обеспечивает более длительное обезболивание после кесарева сечения, чем эпидуральное. Побочные реак­ции при обоих способах аналгезии оказались одинаковыми [38]. Необхо­димы дальнейшие исследования для подтверждения этих сведений.

Фентанил

При введении фентанила в дозах 6,25-50 мкг в сочетании с бупивакаином степень выраженности спинальной аналгезии заметно повышается [39]. Дозы, равные или превышающие 6,25 мкг, обеспечивают эффективную аналгезию примерно на 3 ч. Помимо дозировки, не обнаружено факторов, определяющих частоту побочных реакций или потребность в опиоидах в течение первых суток после операции.

Суфентанил

Субарахноидальное введение суфентанила в дозе 10 мкг вызывает аналгезию в течение 2,5 ч после операции кесарева сечения [40]. Более высокие дозы препарата дают более продолжительное обезболивание, но одновременно возрастает и частота побочных реакций. При повышении дозы суфентанила до 20 мкг угнетения дыхания не наблюдалось [40].

Эпидуральное введение клофелина

Клофелин, препарат из группы (α₂-агонистов (см. гл. 31), использовали в экспериментах для аналгезии после операции кесарева сечения. Mendel и сотр. [41] вводил клофелин эпидурально в дозах 400 и 800 мкг с после­дующими его эпидуральными инфузиями по 10 и 20 мкг/ч соответственно. Полученные результаты сравнивали с эпидуральными инъекциями и ин­фузиями нормального солевого раствора. Дополнительная аналгезия обес­печивалась морфином, вводимым методом АКП. Степень аналгезии и время первого требования дополнительного морфина были одинаковыми в обеих группах больных, получавших разные дозы клофелина. Но эти показатели были значительно выше, чем в контрольной группе пациентов, которым в течение первых 6 ч после операции вводили изотонический раствор. Однако снижение потребности в морфине на протяжении 24 ч отмечено лишь при введении клофелина в дозе 20 мкг/ч. Следовательно, продолжительные эпидуральные инфузии клофелина показаны при обеспе­чении аналгезии длительностью более 6 ч. При эпидуральном назначении клофелина снижаются кровяное давление, частота сердечных сокращений и наблюдается непродолжительный седативный эффект.

Второе исследование, посвященное эпидуральному введению 2-хлоро-прокаина с целью анестезии, установило выраженное угнетающее действие этого препарата на последующее обезболивающее влияние клофелина [42]. В этих случаях было предложено вводить клофелин по 400 мкг с после­дующей инфузией по 40 мкг/ч для обеспечения адекватной послеоперационной аналгезии. Побочное действие заключается в снижении кровяного давления, частоты сердечных сокращений и некоторой седации.

Окончательное решение вопроса об эпидуральном введении клофелина для аналгезии после кесарева сечения может быть принято после дополни­тельных исследований. Несмотря на отличное качество аналгезии, сопро­вождающая ее седация нежелательна для молодой матери.