Пути введения Энтеральная аналгезия

Парентеральное введение опиоидов необходимо для быстрого устранения выраженных или тяжелых послеоперационных болей. Тошнота, рвота, замедленный пассаж по желудочно-кишечному тракту, связанные с самой операцией и анестезией, препятствуют действию энтерально вво­димых анестетиков, особенно в раннем послеоперационном периоде. Од­нако в последующем при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта энтеральный прием анальгетиков возможен для поддержания аде­кватной аналгезии. Если у ребенка есть выбор, то он предпочтет принимать таблетки вместо болезненных внутримышечных инъекций. Современные анальгетики, приспособленные для педиатрической практики, вполне при­емлемы для энтерального приема детьми. К таким средствам относятся эликсиры (например, ацетаминофен, кодеин, гидроморфон, морфин, метадон, меперидин), красочные таблетки, которые следует разжевывать. Для энтерального приема детям можно рекомендовать такие анальгетики, как ацетаминофен, кодеин, метадон, гидроморфон, морфин, меперидин и го­раздо реже нестероидные противовоспалительные препараты.

Энтерально для снятия несильных или умеренных болей после операции детям чаще всего назначают кодеин [41]. Он хорошо всасывается из кишечника, используется почти на 70%, пик его концентрации в крови достигается через 1-1,5 ч после приема. Время полувыведения кодеина из плазмы составляет 3-4 ч. Рекомендуемая доза – 0,5-1 мг/кг каждые 4 ч. Обезболивающее действие кодеина может в последующем потенцироваться ацетаминофеном [41].

Умеренные и сильные боли после операции более эффективно устраняются морфином в дозе 0,05-0,2 мг/кг каждые 4 ч. После ортопедических операций энтеральный прием морфина по указанной схеме дает более выраженное обезболивание, чем внутримышечное введение эквивалентных доз меперидина [42].

Детям старшего возраста энтерально можно назначать и другие опиоиды, а дозы этих препаратов рассчитывают, исходя из режимов, рекомендуемых взрослым больным. Однако следует отметить, что имеющиеся сведения не позволяют дать точных рекомендаций по энтеральному использованию анальгетиков в послеоперационном периоде.

Внутримышечное введение

Внутримышечное введение препаратов детям и подросткам весьма нежелательно, его следует избегать из-за страха перед уколами, харак­терного для данного возраста. Кроме того, следует помнить, что при данном пути введения препарата аналгезия наступает замедленно, аб­сорбция препарата непредсказуема, продолжительность обезболивания может быть кратковременной, а уровень препарата в крови варьирует от субтерапевтических до токсических [43, 44]. У взрослых лиц при повторных внутримышечных инъекциях меперидина величины пика его концентрации в крови колеблются, различаясь в 5 раз, а сроки наступления пика – даже в 7 раз.

Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов

Некоторые из затруднений, связанных с внутримышечным введением опиоидов, можно устранить при их внутривенном назначении. Устойчивый терапевтический уровень опиоида достигается быстро и удерживается необходимое время. Предыдущая дозировка препарата может быть откорректирована легко и быстро, обеспечивая минимальное побочное действие.

Интермиттирующие внутривенные инъекции морфина приемлемы для кратковременного обезболивания [43]. Однако их использование сопря­жено с быстрым подъемом уровня опиоида в крови и возможно также с быстрой седацией и угнетением дыхания. Препарат следует вводить медленно при тщательном мониторинге за пациентом. Очень быстрый подъем, а затем падение концентрации опиоида в крови приводят к краткосрочной аналгезии и к необходимости повторных инъекций каждые 2-3 ч.

Инфузии опиоидов лучше проводить капельным способом медленно на протяжении не менее 20 мин при постоянном контроле. Дозы морфина, рекомендованные при интермиттирующем введении, составляют 0,05-0,1 мг/кг каждые 2 ч.

Метадон – это синтетический опиоид, который по своему обезболивающему действию не отличается от морфина, но медленнее выделяется из организма и поэтому обеспечивает более продолжительную аналгезию. Время его полувыведения из организма детей от 1 года до 18 лет составляет примерно 19 ч. Продолжительность аналгезии, однако, оказывается го­раздо короче времени полувыведения (см. гл. 8).

Стратегия использования метадона у детей старше 1 года такая же, как и у взрослых [47]. Начальная нагрузочная доза обычно фиксированная (0,2 мг/кг) и может вводиться во время операции. Последующие дозы бывают необходимы, когда ребенок пробуждается и способен оценить интенсивность болей. В подобных ситуациях опиоиды назначают в на­растающих дозах, начиная с 0,05 мг/кг каждые 10 мин, пока боли не утихнут. Пробудившемуся ребенку, не получившему ранее анестетика, препарат вводят в начальной дозе 0,1 мг/кг медленно в течение не менее 20 мин. Введение повторяют каждые 2-3 ч, но не превышая общей дозы 0,2 мг/кг.

Устойчивую концентрацию метадона в крови поддерживают введением возрастающих его доз (медленно каждые 4 ч, контролируя силу боли). Поддерживающие дозы следует назначать в соответствии с показателями боли по скользящей шкале: 0,07-0,08 мг/кг при самых сильных болях; 0,05-0,06 мг/кг при сильных и 0,03 мг/кг при слабых болях и если боли нет. Каждый раз при введении поддерживающих доз необходимо оценивать уровень сознания ребенка, величину зрачков и состояние дыхания. Если ребенок выглядит сонливым, поддерживающие дозы отменяют. Метадон относится к опиоидам длительного действия, при повторных назначениях он может аккумулироваться и оказывать продолжительное побочное действие.