«Висящая капля»

Метод «висящей» (или «подвешенной») капли основан на различии между атмосферным давлением и отрицательным давлением в эпидураль-ном пространстве. Каплю физиологического раствора или локального анестетика помещают на основание эпидуральной иглы. При проникно­вении кончика иглы в эпидуральное пространство под влиянием отри­цательного давления в нем эта капля втягивается внутрь иглы. Метод впервые описан Gutierez в 1933 г. [9].

Отрицательное давление в эпидуральном пространстве грудного отдела впервые описано Janzen в 1926 г. [10]. Механизмы его возникновения были установлены после дискуссии в литературе прошлых лет. В основе возникновения отрицательного давления в эпидуральном пространстве лежит передача его из плевральной полости через межпозвоночные отверстия и эпидуральные вены [11].

Внутриплевральное давление в нормальных условиях колеблется на протяжении дыхательного цикла, а также зависит от положения пациента и от места измерения давления в плевральной полости. У некоторых больных с тяжелой легочной патологией отрицательного давления в эпидуральном пространстве может вообще не быть, особенно во время удлиненного выдоха. Уже в поясничном отделе эпидурального простран­ства отрицательное давление снижается или даже становится положи­тельным. Отрицательное давление плевральной полости плохо передается в поясничный отдел эпидурального пространства и совсем не определяется в крестцовом его отделе.

Попытки отдельных авторов установить точные и однозначные ве­личины давления в эпидуральном пространстве ничем не обоснованы, так как это давление варьирует в зависимости от фазы дыхания, положения пациента и места измерения. Кроме того, у определенного числа пациентов (примерно у 25%) отрицательное давление в среднегрудном отделе эпи­дурального пространства вообще отсутствует. Это затрудняет применение метода «висящей капли» [12, 13]. Обычно давление в среднегрудном отделе эпидурального пространства колеблется от —6 до —16 см вод. ст., в сред­нем же оно составляет —10 см вод. ст. [13, 14].

Ощущение прокола желтой связки

Тактильное ощущение преодоленного сопротивления не всегда можно считать надежным признаком проникновения в эпидуральное пространство на уровне грудного отдела позвоночника. Нередко его не улавливает даже опытный врач. У большинства больных ощущается пальпаторный щелчок или тактильное чувство прокола связки, но во многих случаях это не удается. В подобных ситуациях возрастает вероятность прокола твердой мозговой оболочки и повреждения спинного мозга. Следовательно, так­тильное ощущение прокола желтой связки можно использовать лишь как второстепенный дополнительный признак проникновения в эпидуральное пространство.

Легкость введения катетера

Надежным признаком его нахождения в эпидуральном пространстве служат простота и легкость продвижения катетера. Малейшее и тем более значительное сопротивление указывает на неправильную его установку. В подобных случаях катетер извлекают вместе с иглой и пытаются повторить процедуру заново. Межпозвоночные отверстия в среднегрудном отделе позвоночника обычно очень узкие, что не позволяет катетеру проникнуть в паравертебральное пространство. Поэтому врач может без опасений продвигать катетер на расстояние 5 см и более. Продвижение катетера на более короткие расстояния часто бывает причиной его сме­щения в последующем.