Анатомия

Подробное описание анатомии позвоночника приведено в гл. 5. В этой же главе основное внимание уделено главным особенностям анатомии костных структур и мягких тканей в среднегрудном и в поясничном отделах позвоночника [1, 2].

Остистые отростки среднегрудных позвонков наклонены на 45° в каудальном направлении, промежутки между ними очень узкие (рис. 18-1, 18-3). Кроме того, межламинарные отверстия в грудном отделе имеют полулунную форму и значительно уже, чем в поясничном отделе. Их размеры составляют примерно 15х5 мм (рис. 18-2). Желтая связка, покрывающая межламинарные отверстия, тоньше всего именно в грудном отделе. Поэтому тактильные ощущения при ее прокалывании эпидуральной иглой бывает очень слабыми. В результате наклона остистых отростков под углом 45° глубина введения эпидуральной иглы значительно больше, чем при люмбальной пункции [1, 2].

Главные анатомические различия грудных и поясничных позвонков приведены в табл. 18-1. Эти морфологические различия обусловливают и методические особенности проведения эпидуральной пункции в грудном отделе.

Рис. 18-1. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сбоку).

Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих позвонков. Обратите внимание на узость пространств между соседними остистыми отростками.

Рис. 18-2. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади).

Межламинарные отверстия имеют полулунную форму. Обратите внимание на различия размеров этих отверстии (сравнить с околосрединным положением на рис. 18-4).

27 1746

Рис. 18-3. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади).

Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих грудных позвонков. Обратите внимание на узость остистых отростков и ширину пластин.

Таблица 18

Анатомические различия грудного и поясничного отделов позвоночника

Каудальный наклон в 45 остистых отростков в грудном отделе (см. рис. 18-1)

Менее плотная желтая связка (слабое тактильное ощущение)

Более узкое эпидуральное пространство в грудном отделе

Более узкое межламинарнос отверстие в грудном отделе (см. рис. 18-2)

Более узкое отверстие для нервных корешков в грудном отделе

Межостистая связка в грудном отделе уже и хуже определяется

Пластинки грудного отдела позвоночника гораздо крупнее (см. рис. 18-3)

Методика

Прежде чем неопытный врач попытается выполнить эпидуральную аналгезию в грудном отделе, он должен тщательно изучить трехмерную анатомию грудного отдела спинного мозга. За работой молодого врача должен наблюдать опытный специалист, пока оба они, учитель и ученик, не убедятся в совершенном овладении методикой.

Мониторинг и подготовка

Пациенты, находящиеся под торакальной эпидуральной аналгезией, нуждаются в мониторинге (ЭКГ, кровяное давление и в случае седации пульс-оксиметрия). Дополнительное назначение кислорода обязательно вне зависимости от того, проводится ли седация или нет. Необходимо заблаговременно ввести внутривенный катетер, реанимационное оборудование должно быть под рукой.

Седация облегчает сотрудничество и контакт с больными в процессе проведения эпидуральной аналгезии в грудном отделе. Рекомендовано разумное применение («титрование») бензодиазепина и опиоидов. Избыточная седация нежелательна, так как пациент должен отвечать на вопросы и выполнять команды. В частности, он должен сообщать об ощущении парестезии, если оно появится. Выполнение эпидуральной аналгезии в среднегрудном отделе у анестезированных или у больных, находящихся в бессознательном состоянии, весьма рискованно, так как они не могут сообщить о возникающих ощущениях. В тех же случаях, когда такую процедуру все же вынуждены проводить у анестезированных больных, ее следует поручать наиболее опытным специалистам.