Анатомия

Торакальное паравертебральное пространство, как видно из названия, представляет собой узкую щель треугольной формы, непосредственно примыкающую к латеральной поверхности тел позвонков (рис. 17-1). Само пространство по форме напоминает клин. Сзади оно ограничено верхней реберно-поперечной связкой, в переднебоковом отделе париетальной плеврой, а сверху и снизу головками и шейками соседних ребер. Осно­ванием этого клиновидного пространства служат тела позвонков и меж­позвоночные отверстия. В боковом отделе паравертебральное пространство переходит в межреберное пространство.

Разделение спинномозговых нервов грудного отдела на дорсальную и вентральную ветви происходит в пределах паравертебрального про­странства вскоре после выхода из межпозвоночного отверстия (см. рис. 17-1; рис. 17-2). В пределах этого же пространства симпатические волокна их вентральной ветви проникают в симпатический ствол в составе преганглионарных белых и постганглионарных серых соединительных веточек. По­этому инъекция локального анестетика в паравертебральное пространство обеспечивает одностороннюю сенсорную, моторную и симпатическую бло­каду.

Верхняя реберно-поперечная связка

Рис. 17-1. Паравертебральное пространство (заштрихованный треугольник). Поперечный раз­рез на уровне межпозвоночного отверстия.

Безопасный доступ в грудной отдел паравертебрального пространства обеспечивается точной идентификацией двух анатомических образований: остистого и поперечного отростков двух соседних грудных позвонков. Остистые отростки в грудном отделе располагаются с наклоном книзу, поэтому их верхушки находятся на уровне поперечного отростка ниже­лежащего позвонка (рис. 17-3 и 17-4). Например, вершина остистого от­ростка Т_V, лежит на уровне поперечного отростка Т_VII. Сами поперечные отростки находятся примерно на 3 см латеральное верхушек остистых отростков, располагающихся по средней линии. Поперечные отростки в грудном отделе обычно короткие, отделены от тела позвонка в месте прикрепления головки ребра расстоянием 2-4 см. Верхняя реберно-поперечная связка проходит косо книзу от вышележащего поперечного отростка к головке нижележащего ребра (рис. 17-5). Нижняя реберно-поперечная связка соединяет поперечный отросток с соответствующим ребром на этом же уровне.

Рис. 17-2. Возникновение и распределение обычного спинального нерва.

Рис. 17-3. Типичный грудной позвонок (вид справа сбоку).

Рис. 17-4. Сочленение грудных позвонков (вид справа сбоку). Верхушки остистых отростков позвонков наклонены книзу, поэтому располагаются рядом с поперечными отростками нижележащего позвонка.

Для правильного осуществления паравертебральной невральной блокады необходимо идентифицировать поперечный отросток или головку ребра с помощью эпидуральной иглы и затем произвести «огибание» с проникновением через верхнюю реберно-поперечную связку. Это про­никновение сопровождается прекращением сопротивления введению ра­створа или воздуха и сигнализирует о том, что игла вошла в жировую ткань паравертебрального пространства. Аналогичным же способом идентифи­цируется и эпидуральное пространство.