Немиелинизированные ноцицепторы

Значительная часть волокон периферических нервов представлена С-волокнами. Большинство, если не все эти волокна, являются ноцицептивными [2, 12]. Обычно С-волокна реагируют на повреждающие воздействия механического, термического и химического характера, являясь так назы­ваемыми С-полимодальными ноцицепторами (С-ПМН). Их рецептивные поля могут быть достаточно велики (до 17 мм²). Этим они отличаются от Аδ-ноцицепторов, рецептивные поля которых обычно представляют собой группу точек [11]. С-ПМН приобретают чувствительность после повторных повреждающих воздействий и могут выдавать продолжительные сигналы. Так, химические раздражители продуцируют сигналы, длящиеся несколько минут [13]. Имеются сообщения о болях, соответствующих сигналам С-волокон во время применения термических, химических и механических раздражителей у человека [11, 14, 15].

Роль ноцицепторов в перцепции боли

Выше было показано, что существует три основных класса ноцицепторов: МВП, Аδ-механотермальные ноцицепторы и С-ПМН. Роль, которую играют эти волокна в перцепции боли, можно проанализировать при электрической стимуляции нервов. Раздражение малой интенсивности активирует преимущественно наиболее крупные волокна [6, 9]. Установлено, что однократное раздражение Аδ-волокон вызывает ощущение покалы­вания, а повторное раздражение - боли. Возбуждение С-волокон вызывает чувство интенсивной и длительной боли [16].

Волокна разных типов блокируются также по-разному (в определенных пределах) [6]. Локальные анестетики в очень низкой концентрации блокируют преимущественно очень малые немиелинизированные волокна, в то время как при сдавливании прежде всего блокируются миелинизированные волокна. Восприятие боли сохраняется на фоне примененного давления. Эта оставшаяся часть восприятия боли связана с активацией С-волокон [17, 18].

В самом начале нашего столетия Lewis и Pechin [19] отметили, что короткое раздражение вначале воспринимается как острая непродолжительная боль («первая боль»). Более длительная тупая боль («вторая боль») начинает ощущаться после короткого перерыва. Придавливание может блокировать «первую боль», а местные анестетики «вторую» [20]. Ла­тентный период - время между воздействием повреждающего раздражителя и появлением «первой боли» - соответствует минимальной скорости про­ведения импульса по волокнам Aδ [21]. Так как «первая боль» может возникать в ответ на термическое повреждение и в значительной степени купируется при надавливании, то ее трансмиссия должна осуществляться по системе Аδ механотермических ноцицепторов.

Сенсибилизация и гиперсенсибилизация

Истинные механизмы, в силу которых повреждающее воздействие трансформируется в электрические импульсы, передающиеся по нервным волокнам, пока неясны. Вероятно, разные раздражители трансформируют­ся с помощью разных механизмов, так как порог реакции различен для механических и температурных раздражителей даже в одном ноцицепторе [22].

Lewis описал характерные изменения, возникающие после повреждения кожи и известные как тройная реакция:

1. интенсивное расширение сосудов;

2. местный отек (волдырь);

3. последующее расширение сосудов в окруж­ности места раздражения (воспаление).

Сам субъект исследования отмечает снижение порога чувствительности к неповреждающим воздействиям (ги­перестезия), снижение порога к повреждающим воздействиям и усиление боли в ответ на повреждающее раздражение (первичная гипералгезия), нанесенное в зоне поражения. Эти нарушения быстро распространяются на соседние участки, не подвергавшиеся стимулированию (вторичная гиперал­гезия).

Гипералгезию, относящуюся к реакции субъекта, не следует смешивать с сенсибилизацией, которая является реакцией ноцицептивных афферентных волокон.

Специфические механизмы первичной гипералгезии не исключают сенсибилизацию С-ПМН, которая может наблюдаться в зоне повреждения и способна привести к феномену термальной гипералгезии [23]. Механизм этого феномена, по-видимому, неодинаков в разных тканях. На гладкой коже рук первичная гипералгезия возникает благодаря механизмам сенсибилизации МВП [24].

Механическая гипералгезия не может быть объяснена сенсибилизацией ноцицепторов. Порог при механической стимуляции ноцицепторов ос­тается неизменным даже при развитии механической гипералгезии [25]. Другие возможные механизмы развития подобной гипералгезии включают совокупность пространственных факторов (эти механизмы активируют преимущественно периферические нервы), существование новых рецепторов, воздействия центрального характера и недостаточ­ную ингибицию ноцицепции, вызванную снижением реактивности МНП [26].

Вторичная гипералгезия зависит от активности первичных немиелинизированных афферентов при сенсибилизации С-ПМН. Сама сенсибилизация С-ПМН и спонтанная деполимеризация развиваются после повреждающего раздражения даже вне их рецептивных полей [27]. Эта активность С-ПМН в неповрежденных тканях служит причиной распространенной вазодилатации, отека и дальнейшей сенсибилизации С-ПМН в соседних рецептивных полях. Подобное явление получило название «нейрогенное воспаление» из-за его сходства с воспалительным процессом.

Первичная гипералгезия может развиться при использовании модели термального раздражения, если в последующем применяют механическое или повторное температурное повреждающее воздействие. Вторичная гипералгезия возникает только в ответ на повторное механическое раздражение [28]. Следовательно, механизмы первичной и вторичной гипералге­зии, вероятно, различны.

Таким образом, события, развивающиеся после повреждения тканей, проявляются распространенной вазодилатацией, отеком и гипералгезией (нейрогенное воспаление). Сенсибилизация объясняет некоторые, но не все эти процессы.