Выполнение процедуры

До начала проведения межреберной блокады пациенту устанавливают внутривенный катетер. При необходимости назначают седативные сред­ства. Пациент находится в положении сидя, упираясь руками в стол. Место инъекции над ребром определяют с помощью пальпации. Этот участок обрабатывают антисептиком и отгораживают для соблюдения стериль­ности. В место прокола иглой малого калибра вводят 1% раствор лидокаина, создавая «лимонную корку». Прокол кожи проводят иглой калибра 18, чтобы облегчить последующее введение эпидуральной иглы калибра 16 или 18. Благодаря этому удается избежать больших усилий при введении иглы с коротким срезом.

После того как игла наткнулась на ребро, она «обходит» его снизу, осторожно продвигаясь за его нижний край на 3-4 мм. Момент ощущения «хлопка» или «провала» указывает на проникновение иглы через заднюю межреберную мембрану. Часто этот «хлопок» может быть очень слабым. Здесь не ощущается такого преодоления сопротивления, как при про­калывании желтой связки при эпидуральной пункции.

Срез иглы ротируют в медиальном направлении, предварительно удалив мандрен. Пустой шприц присоединяют к игле и подсасыванием контро­лируют, не поступает ли в него кровь или воздух. При отрицательных результатах аспирационного теста обычный эпидуральный катетер про­водят на 3-5 см медиально в направлении средней линии, к заднему межреберному пространству. Эпидуральную иглу извлекают, оставляя катетер, введенный в межреберное пространство (рис. 15-9). Катетер необ­ходимо тщательно закрепить на коже, чтобы не допустить его смещения.

Возможные технические трудности

Появление крови в шприце при аспирации указывает на прокол межреберного сосуда. Всю процедуру следует повторить заново в соседнем участке. Если ощущается четко выраженное преодоление препятствия, то это скорее всего говорит о проколе париетальной плевры и о проникно­вении иглы в плевральную полость. В подобном случае можно поступать двояко: ввести катетер в плевральную полость и продолжить обезбо­ливание по методу внутриплевральной аналгезии (см. гл. 16) или извлечь иглу и повторить пункцию заново. В любом случае следует проделать рентгенологическое исследование грудной клетки в связи с возможностью пневмоторакса, а при его обнаружении начать соответствующее лечение.

Если при введении катетер встречает сопротивление, то эпидуральную иглу извлекают, а затем вновь вводят под углом 60 ° к поверхности кожи в медиальном направлении. Это облегчает проведение катетера в направ­лении к средней линии. Однако если при введении катетер совсем не встречает сопротивления, то следует заподозрить возможность его про­никновения в плевральную полость.

Варианты методики

После операции торакотомии межреберную катетеризацию легче всего проводить под контролем зрения непосредственно перед зашиванием грудной клетки. При этом из интраторакального доступа париетальную плевру отслаивают до места введения катетера в субплевральное пространство. Затем катетер вводят в заднее межреберное пространство через тонкий слой самой внутренней межреберной мышцы.

Известны также и другие способы катетеризации, помимо введения обычного эпидурального катетера [17-22].

Рис. 15-9. Положение межреберного катетера.