Выбор локального анестетика и его дозировка

Блокаду плечевого сплетения и выключение симпатической иннервации можно проводить как посредством интермиттирующих инъекций, так и продолжительных инфузий. Перемежающие инъекции 20-30 мл 0,25% и (или 0,5%) раствора бупивакаина каждые 4-6 ч обеспечивают достаточную аналгезию и симпатическую блокаду на протяжении нескольких дней [12, 13]. Однако эффективна все же продолжительная инфузия локального анестетика. Преимуществом инфузионной тактики, помимо надежной и адекватной аналгезии, является ограниченный срок ее проведения (не более суток). Это сводит к минимуму опасность инфицирования и неправильной дозировки препарата, весьма вероятных при повторных инъекциях.

Рис. 14-11. Ориентиры при подключичном доступе для блокады плечевого сплетения.

Как видно на модели, определяется и маркируется середина ключицы. Иглу вводят на 2-2,5 см ниже этой точки. Линия указывает направление иглы и ее продвижение от места введения до точки, где начинает пальпироваться подключичная артерия.

Оптимальная доза локального анестетика при длительной инфузии точно еще не установлена. В табл. 14-3 приведены сведения о блокаде плечевого сплетения методом длительных инфузии, полученные при не­большом числе наблюдений. Haynsworth и сотр. [13] начинали инфузии с введения 0,125% раствора бупивакаина по 5 мл/ч. Скорость инфузии постепенно увеличивали до 7-10 мл/ч, а концентрацию бупивакаина повышали до 0,25%. Это обеспечивало более выраженную аналгезию и симпатическую блокаду. Rosenblatt и Cress [19, 22] сообщили о длительных инфузиях с использованием подмышечного и межскаленного подходов. В обоих случаях введение 0,25% раствора бупивакаина по 10 мл/ч обеспечивало хорошие результаты. По нашим наблюдениям, инфузия 0,25% раствора бупивакаина по 8-12 мл/ч позволяет достичь отличной аналгезии и симпатической блокады. Правда, при подобной дозе бупивакаина может выключаться также и двигательная функция руки.

Рис. 14-12. Положение кл i стера после блокады плечевого сплетения из подключичного доступа. Катетер фиксируют швами, отгораживают стерильным бельем, удерживают в рас­прямленном состоянии.

Катетеры подводят к плечевому сплетению на различные сроки - от 17 ч [10] до 11,5 дней [12]. О развитии общей или локальной инфекции в связи с длительным пребыванием катетера в области плечевого сплетения в литературе не сообщалось. Некоторые работы посвящены результатам посевов из верхушки катетера после его извлечения [10-13]. По по­лученным данным, не было отмечено зависимости между положительными результатами посевов и сроками пребывания катетера в области плечевого сплетения.

Таблица 14-3. Метод введения и дозы препарата при катетеризации пле­чевого сплетения

Автор	Подход	Интер- митти- руюшие	Непре­рывно	Бупива- каин, %	Скорость инфузии
Touminen и др. [10]	Подмышечный		+	0,25	10 мл/ч
Gaumann и др. [11]	»		+	0,125	7 мл/ч
Manriqucz и Pallares [12]	Межскаленный	+			20 мл каж­ дые 3 ч
Haynsworth и др. [13]	Подмышечный		+	0,125'	5 мл/ч '
				0,25	7- 10 мл/ч
Rosenblatt и др. [19]	»		+	0,25	10 мл/ч
Sada и др. [20]	»	+		0,5	10 мл каж­ дые 3 ч
Rosenblatt, Cress [22]	Межскаленный		+	0,25	10 мл/ч

' Бупивакаин 0,125% не обеспечивает достаточной аналгезии и симпатэктомии, необхо­димы более высокие концентрации и большая скорость инфузии.