Противопоказания

Имеются два абсолютных противопоказания к использованию данного метода:

1) ожог или инфекция в области бедренного треугольника и

2) сосудистый трансплантат бедренной артерии вблизи места инъекции.

Применение в клинике

Анестезия по методу «З-в-1» играет ограниченную роль при обезболивании во время операций. Даже после введения больших объемов раствора локального анестетика (до 0,3 мл/кг) анестезия поясничного сплетения может оказаться неполной. Могут сохраняться боли в медиальном и латеральном участках коленной области [2, 7]. Кроме того, жгут на бедре часто создает неудобства при операции, так же как и отсутствие обезболивания на задней поверхности бедра (седалищный нерв). Наилучшее обезбо­ливание всей нижней конечности во время операции обеспечивает спинальная или эпидуральная анестезия.

Блокада бедренного нерва может устранить боли, вызванные острой травмой (перелом бедра) [8, 9] или операциями на ноге (пересадка кожи с передней поверхности бедра или ортопедические операции на бедре) (табл. 13-1). Анестезию можно проводить как у детей, так и у взрослых [8-12].

Опиоиды, назначенные больным с переломом диафиза бедра перед их полным неврологическим обследованием и осмотром хирурга, предотвращают дополнительные повреждения. Блокаду бедренного нерва проводят лидокаином (1-1,5%) с адреналином (1 :200000). Это способствует устра­нению болей и релаксации четырехглавой мышцы бедра. Обезболивание и релаксация облегчают репозицию и фиксацию перелома [4, 8]. При переломах у детей можно использовать локальные анестетики длительно­го действия (0,5% раствор бупивакаина 2 мг/кг). Аналгезия под влия­нием бупивакаина наступает через 8±3,5 мин и продолжается в течение 12 ч [9].

Таблица 13-1. Показания к блокаде бедренного нерва

Посттравматическая аналгезия	Перелом диафиза бедренной кости
Анестезия при операциях	Биопсия четырехглавой мышцы Взятие кожного лоскута с передней по­верхности бедра Артроскопия коленного сустава
Послеоперационная аналгезия	Взятие лоскута кожи с передней поверх­ности бедра Артроскопия коленною сустава Артротомия и менискэктомия коленного сустава Восстановление связок коленного сустава Пересадка всею коленного сустава

Невральпая блокада методом «З-в-1» чаще всего показана при болях после операций на коленном суставе (артроскопия, менискэктомия при артроскопии, восстановление связок, пересадка или протезирование ко­ленного сустава). Аналгезию после артротомии может обеспечить блокада одного бедренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распространяться на запирательный боковой кожный и на седалищный нервы. Наилучшее обезболивание после артротомии колен­ного сустава обеспечивает анестезия/аналгезия поясничного сплетения [11].

Блокаду бедренного нерва можно проводить и в амбулаторных усло­виях. Больных следует предупредить, что из-за слабости четырехглавой мышцы они некоторое время не смогут ходить и переносить грузы.

Блокаду бедренного нерва или всего поясничного сплетения для устра­нения болей в послеоперационном периоде можно проводить в опера­ционной перед окончанием действия общего наркоза или уже в после­операционной палате после завершения наркоза или региональной анесте­зии.

Анестезию поясничного сплетения у больных после артротомии ко­ленного сустава следует проводить до того, как приступать к длительным упражнениям с пассивными движениями в ноге [12]. Для продолжительной аналгезии предпочтительнее использовать бупивакаин. Tierney и сотр. [12] достигали хорошего обезболивания в раннем послеоперационном периоде (12 ч) с помощью бупивакаина (20 мл 0,25% раствора без добавления адреналина). Исследование проводилось двойным слепым методом с применением плацебо-контроля. Однако необходимость в последующем (через 34 ч) повторно вводить опиоиды сглаживало различия между группами. Добавление адреналина к раствору локального анестетика или введение 0,35% или 0,5% раствора бупивакаина обеспечивало эффективную аналгезию на 48 ч [13, 14]. Клофелин создает более длительную аналгезию, особенно в сочетании с 0,35% раствором бупивакаина и адреналином или без последнего.

Еще более продолжительную аналгезию в послеоперационном периоде создает продолжительная инфузия раствора локального анестетика через катетер, введенный в соединительнотканный футляр бедренного нерва. Пациенты, получавшие инфузии бупивакаина (7-10 мл/ч) после операции замены коленного сустава, испытывали меньше болей (первые 24 ч), у них раньше восстанавливался полный объем движений в суставе по сравнению с больными контрольной группы, которым проводили только внутривенное введение опиоидов [15]. Однако общая потребность в опиоидах в 1-й день и выраженность болей на 2-й день после операции оставались одинаковыми в обеих группах больных. Вероятно, в этих случаях имела место неполная блокада поясничного сплетения.