Эталон ответа к билету №34

1. Расскажите о принципах диагностики и лечения ревматизма, профилактике, диспансеризации пациентов.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ; биохимический анализ крови: диспротеинемия, увели­чение глобулинов крови, повышение содержания сиаловых кислот, трансаминазы, фибриногена, серомукоида, С-реактивного белка, повышение титра

антител: антистрептолизина - О, антистрептогиалуронидазы, антистреп-токиназы; анализ крови бактериологический с целью исключения инфекционного эндокардита.

Инструментальные исследования: ЭКГ: удлинение интервала P-Q, P-R, синусовая арит­мия, нарушение внутрижелудочковой проводимости; ФКГ: изменение тонов сердца, появление шумов; рентгенография грудной клетки: признаки гипертро­фии левого желудочка; УЗИ сердца: изменение строения и структуры миокар­да, клапанов.

Организация лечения. Система поэтапного лечения. Первый этап - стационар. Стационарному лечению подлежат, как правило, все па­циенты с активной фазой. Немедикаментозное лечение: режим. Пациентов помещают в маломестные палаты, которые необходимо регулярно проветривать, прово­дить ультрафиолетовое облучение палат. Постельный или строгий постельный режим назначает­ся в течение 2-3 недель всем пациентам с острым или подострым течением с выраженным кардитом. Питание - стол диетического питания №10, на период лихо­радки - гипокалорийная диета за счет ограничения углеводов до 200 - 250 г, с ограничением белков до 80 - 70 г, жиров до 80 г, соли до 3 - 5 г, прием свободной жидкости до 1 литра в сутки. Диета обогащается витаминами, особенно витаминами С, Р, группы В, микроэлементами - калием, кальцием (свежие овощи, фрукты, зелень). Прием пищи до 6 раз в день небольшими пор­циями. Фармакотерапия. Этиологическое лечение, направленное на эрадикацию бета-гемолитического стрептококка группы А: натриевая или калиевая соль бензилпенициллина в/м в течение 10 дней. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначают макролиды или цефалоспорины в течение 5-8 дней. После окончания ле­чения пенициллином 1 раз в месяц в/м вводится 1500000ЕД бициллина-5 с целью профилактики стреп­тококковой реинфекции лицам до 18 лет постоянно, лицам старше 18 лет при отсутствии кардита не менее 5 лет. Патогенетическое лечение:

противовоспалительные нестероидные: аспирин в дозе 6 - 8 г в сутки (прием продолжают до появле­ния клинического эффекта или признаков токсич­ности- звона в ушах, головной боли, одышки); диклофенак, вольтарен, ибупрофен 3-4 раза в су­тки после приема пищи. Возможные побочные действия: диспептические расстройства, эрозии слизистой ЖКТ, боли в животе. Противовоспалительные стероидные (глюкокортикои-ды): преднизолон, триамсинолон после еды обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D. Возможные побочные действия: диспептические расстройства, стероидные язвы, боли в животе, остеопороз, синдром Иценко - Кушинга. Симптоматическое лечение: метаболические: рибоксин, кокарбоксилаза, панангин; сердечные гликозиды и диуретики при наличии симптомов сердечной недостаточности.

Стационарное лечение длится 1,5-2 месяца в зависимости от степени активности острой ревматической лихорадки.

Второй этап - кардиологический или ревматологический санаторий местной зоны. Цель лечения: продолжение противоревматической терапии с расширением лечебно-оздоровительного режима, включающе­го различные комплексы лечебной физкультуры, терренкур, прогулки, климатотерапию, закаливающие процедуры и посте­пенная адаптация сердечно-сосудистой системы и других сис­тем организма к обычным условиям жизнедеятельнос-ти. Третий этап – диспансерное наблюдение и профилактиче­ское лечение в поликлинике.

Первичная профилактика. Цель: организация комплекса индивидуаль-ных, обществен­ных, общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом: закаливание, регулярные занятия физкультурой, рациональное питание, улучшение социально-бытовых условий жизни насе­ления, улучшение материальных условий жизни населения, пропаганда здорового образа жизни, санитарное просвещение населения, ранняя диагностика А-стрептококковой инфекции но­соглотки, адекватная терапия А-стрептококковой ангины, фа­рингита у лиц с факторами риска (неблагоприятные бытовые условия, низкий уровень дохода в семье, отя­гощенная по ревматизму наследственность).

Вторичная профилактика. Цель: предупреждение рецидивов (атак) и прогрессирования болезни у лиц, перенесших активную фазу ревматизма.

Бициллинопрофилактика: ежемесячное введение бициллина-5 в дозе 1500000 ЕД, либо бензил-пенициллина по 2400000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 5 лет после перенесенной атаки. Диспансерное наблюде-ние. Санаторно-курортное лечение. Рекомендуемые курор­ты: Кисловодск (физиотерапевтическое лечение, нар­занные ванны, терренкур), Сочи (сероводородные ван­ны, мацестинские ванны, морские купания), Пятигорск (радоновые ванны).

Диспансеризация: пациенты в активной фазе: посещение участкового врача в поликлинике 4 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога 2 раза в год, осмотр окулиста 1 раз в год, невролога, кардиохирурга по показаниям. Лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови - 4 раза в год, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, УЗИ сердца - 2 раза в год; пациенты в неактивной фазе: посещение участкового врача в поликлинике 2 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога 1 раз в год, осмотр окулиста 1 раз в 2 года, невролога, кардиохирурга по показани­ям. Лабораторно-инструментальные исследования: об­щий анализ крови - 2 раза в год, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, УЗИ сердца - 1 раз в год.