2. Задача.

Пациент Коваленко Вячеслав Михайлович 63 лет поступил в стационар на обследование. Предварительный диагноз: центральный рак легкого. Предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и физической нагрузке, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. Пациент раздражителен. Отказывается от проведения компьютерной томографии, так как рентгенографию легких ему уже делали.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура тела 36,9⁰С, ЧДД 26 в минуту, пульс 92 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Рост 175 см, масса тела 52 кг.

Пациенту назначено:

• диета № 15;

• анализ мокроты на атипичные клетки;

• компьютерная томография легких;

• раствор кеторолака 2 мл внутримышечно при болях.

Задания:

1. Выявите проблемы пациента.

2. Составьте план сестринского вмешательства.

3. Объясните подготовку к рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ легких.

Проблемы пациента	Цели	Сестринские вмешательства
Пациента беспокоит кашель с мокротой	Кашель уменьшится	1. Обеспечить по назначение врача прием лекарственных средств (антибиотиков, отхаркивающих, муколи- тических, анальгетиков, противокашлевые). 2. Обеспечить пациента теплым витаминизированным питьем. 3. Помочь занять удобное возвышенное положение, облегчающее отхождение мокроты. 4. Регулярно проветривать палату.
Пациент не понимает необходимости проведения компьютерной томографии	Пациент согласен на проведение компьютерной томографии	1. Провести с пациентом доверительную беседу о заболевании и методах диагностики. 2. Рассказать о преимуществах компьютерной томографии. 3. Дать литературу о методах обследования.
Пациент раздражителен	Пациент станет более спокойным	1. Доверительная беседа с пациентом о заболевании. 2. Беседа с родственниками о психологической поддержке близкого им человека. 3. Попросить родственников привезти в палату телевизор.

Студент объясняет подготовку к рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ легких.

Эталон ответа к билету №33

1. Расскажите о проведении первичной оценки состояния пациента с патологией органов дыхания.

Субъективное исследование. Жалобы пациента: одышка (диспноэ) - нарушение частоты, глубины, ритма дыхания. Появление одышки во всех случаях связано с гипоксией и гиперкапнией, развитием ацидоза. По характеру одышка бывает: инспираторная, экспираторная, смешанная. Удушье. Кашель. Кашель может быть по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный) - с выделением мокроты. По тембру: осторожный и короткий кашель, сопровождающийся обычно болезненной гримасой, лающий кашель; сиплый кашель; беззвучный кашель. По ритму: приступообразный кашель, покашливание (отдельные кашлевые толчки). По времени появления: утренний кашель (болезни верхних дыхательных пу­тей), ночной кашель (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов), вечерний кашель (бронхиты, пневмония). Условия, при которых возникает кашель. Мокрота - патологический секрет дыхательных путей, вы­деляющийся при кашле. Количество выделяемой мокроты - от незначительного коли­чества (следы) до 1,5-2 л в сутки. Характер мокро-ты: слизистая - вязкая, бесцветная, прозрачная или беле­соватая (пневмония, острый бронхит), серозная - жидкая, прозрачная или опалесцирующая (отек легких), слизисто-гнойная - вязкая, серо-желтая, серозно-гнойная - при отстаивании образует 2 -3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий), нижний (комковатый, гнойный), отмечается при абсцессе легких, гнойная - зеленоватая, сливкообразной консистен-ции (при прорыве абсцесса в бронх), кровянистая - содержит примесь крови. Различают мокроту с кровью в виде прожилок или сгустков (при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухолях), розовую мокроту (отек легких), ржавую мокроту (крупозная пневмония), мокроту малинового цвета (опухоль лег­ких), бурого цвета (инфаркт легких). Кровохарканье - примесь крови в мокроте. Легочное кровотечение. Боль в грудной клетке чаще возникает при поражении плев­ры (сухой плеврит, в начале выпотного плеврита, плевральные спайки). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом, при спонтанном пневмотораксе. Лока­лизация боли в основном, в боковых частях грудной клетки, ре­же в верхней части живота. Боль усиливается при вдохе, глубо­ком дыхании, кашле, при наклоне тела в здоровую сторону. Общие жалобы: повышение температуры, головная боль, бессонница, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, потливость, снижение трудоспособности и др., связанные с интоксикацией. При сборе анамнеза заболевания следует проследить хро­нологическую последовательность развития проявлений болез­ни. Обратить внимание на начало болезни (внезапно или посте­пенно, первоначальные проявления), выяснить причину заболе­вания по мнению больного (простуда, реакция на запахи, изме­нение метеоусловий и т.д.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и др.), проводимое лечение и его эффективность. Необходимо выявить симптомы и степень выраженности аллергических реакций (отек Квинке, вазомотор­ный ринит, бронхоспазм и др.), установить их причину (непере­носимость пищевых продуктов, лекарств, запаха), особенности профессиональных и производственных вредностей (запылен­ность, загазованность рабочего места, резкие перепады темпера­туры воздуха и т.д.). Выяснить индивидуальную непереноси­мость некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, салицилатов и др.), особенно если это подтверждается медицин­скими документами. При сборе анамнеза жизни выявить личностные, профес­сиональные, семейно-конституциональные особенности пациен­та, характеризующие фон, на котором развивалось заболевание. Большое значение имеют перенесенные болезни органов дыха­ния, травмы грудной клетки, вредные привычки (курение), ус­ловия и стаж работы на некоторых производствах.

Объективное исследование. При внешнем осмотре обратить внимание на его внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться, говорить. Вынужденное положение занимает пациент при приступе бронхиальной астмы - сидя, опираясь на руки; вынужденное положение, лежа на одном боку занимают пациенты с преиму­щественно односторонним поражением органов дыхания. Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными, с герпетическими высыпаниями. Цианоз яр­че выражен на губах, мочках ушей, щеках, ногтевых ложах, но может быть диффузным. Диффузный (центральный) цианоз особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конеч­ностях. При осмотре шеи у больных с диффузной эмфиземой, легоч­ным сердцем можно выявить набухание вен шеи. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто вы­является утолщение концевых фаланг пальце рук (симптом «ба­рабанные палочки») с характерной деформацией ногтевых пла­стинок в виде «часовых стекол».

Осмотр грудной клетки проводится в положении пациента стоя или сидя, последовательно сверху вниз, спереди назад, со здоровой стороны на больную. Определяют форму грудной клетки. Форма грудной клетки может быть физиологической и пато­логической. Физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологичес-кие формы грудной клетки: эмфизематозная грудная клетка, паралитичес-кая, рахитическая. Искривления позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба, вперед (лордоз), сочетанные искривления в сторону и сзади (кифосколиоз). При осмотре обращают внимание на участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из половин может наблюдаться при крупозной пневмонии, абсцессе легко­го, плевритах и др. Определяется тип дыхания, ритм, частота дыхатель-ных дви­жений. Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (ребер­ный), брюшной (диафрагмальный), смешанный. Проводится подсчет частоты дыхания. Нормой для взрослого человека в покое являются 16-20 дыхательных движений в 1 минуту. Определение ритма дыхания.