Эталон ответа к билету №22

1. Расскажите о принципах диагностики и лечения артериальной гипертонии, профилактике, диспансеризации пациентов.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследо­вания: клиничес-кий анализ крови с определением формулы; клинический анализ мочи; анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови с определением холесте­рина, глюкозы, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, креатинина, калия, на­трия, кальции; ЭКГ в 12 отведениях - признаки гипертрофии левого желудочка; ЭхоКГ, УЗИ сосудов шеи; исследование сосудов глазного дна - сужение артерий, расширение вен; суточное мониторирование АД.

Лечение. Цель лечения: максимальное снижение риска развития осложнений и летального исхода; коррекция обратимых (модифицируемых) факторов риска; снижение заболеваемости и смертности; достижение оптимальных или нормальных показате­лей АД; повышение качества жизни.

Немедикаментозное лечение: снижение избыточной массы тела закономерно сопро­вождается снижением АД, при мягкой артериальной гипертензии может привести к нормализации АД; основные принци­пы диетического питания: индивидуально подобранное снижение общей энергетической ценности пищевого рациона, применение гипокалорийных диет с умерен­ным ограничением суточного калоража до 2000ккал; ограничение содержания жиров («низкожировые» дие­ты); резкое ограничение потребления легкоусвояемых простых углеводов (сахар, варенье, конфеты, мед т.п.), увеличение потребления углеводов, содержащихся в овощах, зелени, не очень сладких фруктов и ягод, об­ладающих невысокой энергетической ценностью и достаточным количеством клетчатки; резкое уменьшение потребления продуктов, богатых холестерином (сливочное масло, сырокопченые колбасы, жирные сорта мяса, птицы, яичный желток, печень, красная и черная икра и т.п.); уменьшение потребления поваренной соли до 5 - 6 г приводит к небольшому снижению АД и способствует повышению чувствительности к гипотензивной тера­пии; повышение потребления калия и магния способствует снижению АД; рекомендуется употреблять больше овощей, соков, фруктов. Калий содержится в таких продуктах, как печеный картофель, морская капуста, говядина, треска, овсяная крупа, персики, абрикосы, бананы, чернослив, тыква, курага, груши, апельсины и др. В состав магниевой диеты входит фасоль, орехи, изюм, кукуруза, курага, инжир, овсяная и гречневая крупа, хлеб из муки грубого помола; Уменьшение потребления алкоголя. Пациентам настоя­тельно рекомендуется ограничить употребление алко­голя: у мужчин - до 150-200мл сухого вина в день, а у женщин - до 75- 100мл в день; отказ от курения следует расценивать как обязательное условие достижения положительного эффекта лечения (не только достижения оптимальных цифр АД, но и снижения развития осложнений); повышение физической активности под контролем врача.

Фармакотерапия. Медикаментозная терапия проводится с учетом стадии забо­левания, уровня АД, наличия факторов риска, принадлежности к определенной группе риска развития осложнений.

Основные антигипертензивные лекарственные препара­ты:

• Бета-адреноблокаторы: атенолол, беталок, спесикор ацебутолол, корданум, коргард, анаприлин. Лечение бета-адреноблокаторами должно быть длительным (пожизненным), лучше подбирать препараты с более продолжительным действием, что дает возможность принимать 1 раз в сутки, с обязательным контролем ЧСС, частоты пульса (при урежении пульса до 60 и ниже следует обратиться к врачу!). Возможные по­бочные действия: брадикардия, нарушения сна, депрес­сия. При необходимости отмены препаратов, следует постепенно, в течение 1 - 2 недель уменьшать дозу пре­парата. При резком прекращении приема этих лекарст­венных средств развивается синдром отмены, который проявляется подъемом АД, возникновением аритмии, приступа стенокардии, инфаркта миокарда и даже вне­запной сердечной смерти. Бета-адреноблокатеры нецелесообразно применять при ги­пертонических кризах.

• Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, изоптин, нифедипин, коринфар, адалат, кордафен, кордипин, норвакс, дилтиазем, кардил.

Лечение должно быть длительным, более эффективно и удобно использование пролонгированных форм препаратов. Возможные побочные действия: головокружение, головная боль, гиперемия кожи, отеки голеней и стоп при приеме произ­водных нифедипина, возможны нарушения сердечного ритма, проводимости, запоры при приеме производных верапамила и дилтиазема.

• Ингибиторы АПФ: каптоприл, капотен, эналаприл, энап, ренитек, рамиприл, престариум. Лечение начи­нают с минимальных доз, за сутки до начала лечения ингибиторами АПФ должны быть отменены диурети­ки. Целесообразно использование препаратов с более длительным действием. Возможные побочные дейст­вия: сухой кашель, ангионевротический отек гортани, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, ухудшение функции почек при исходной ХПН.

• Диуретики: гипотиазид, ксипамид, арифон, бринальдикс. Для длительного лечения назначают регулярно (ежедневно), но в малых дозах для предупреждения или уменьшения отрицательных эффектов, связанных с применением диуретиков и одновременного снижения АД. Применяют кроме того, комплексные препараты: триампур, тенорик, капозид, коренитек. Фуросемид, лазикс, урегит используются, в основном, при неот­ложных состояниях, в том числе при гипертонических кризах.

• Блокаторы ангиотензивных рецепторов: диован (валсартан), лозартан (козаар), телмизартан. Лечение начинают с малых доз под контролем АД. Спектр побочных реакций такой же, как у ингибиторов АПФ, за исключением ангионевротического отека.

Диспансеризация. Проводится по индивидуальной для каждого пациента про­грамме лечебно-профилактических мероприятий. Программа включает рекомендации, касающиеся образа жизни пациента, регулярные визиты в поликлинику к терапевту, немедикамен­тозное и медикаментозное лечение, диагностические исследова­ния, необходимые для его коррекции и выявления побочного действия гипотензивных препаратов.