Эталон ответа к билету №14

1. Расскажите о проведении первичной оценки состояния пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Субъективное обследование. Жалобы пациента могут быть: боль в области сердца. Боль коронарогенная (синоним - ангинозная) характеризу­ется следующими признаками, которые необходимо уточнить: локализация боли; характер боли; причины и условия возникновения; интенсивность; иррадиация; длительность болей; отсутствие эффекта от приема нитроглицерина; положительный эффект от приема нитроглицерина сублингвально через 1-3 минуты. Сопутствующие жалобы: чувство нехватки воздуха, сердцебиения, слабость потливость, по­вышенная раздражительность, необъяснимое бес­покойство, страх смерти. Одышка. Ортопноэ. Сердечная астма. Отеки. Кашель. Кровохарканье. Головная боль: интенсивность по 5 бальной шкале оценки боли (1- слабая боль, 2- умеренная, 3- сильная, 4- очень сильная, 5- нестерпимая); продолжительность. Головокружение. Лихорадка.

При сборе анамнеза заболевания следует проследить хро­нологическую последовательность развития проявлений болез­ни. Важно установить время появления симптомов болезни (боль, сердцебиения, одышка, повышение артериального давле­ния и др.), их характер, интенсивность, связь с перенесенной инфекцией, охлаждением, перенапряжением, Обратить внима­ние на начало болезни (внезапно или постепенно, первоначаль­ные проявления), характер течения болезни (частота обостре­ний, появление осложнений и др.), проводимое лечение и его эффективность.

При сборе анамнеза жизни выявить личностные, профес­сиональные, семейно-конституциональные особенности пациен­та, характеризующие фон, на котором развивалось заболевание. Установить возможность наследственного характера заболева­ния, выявить факторы риска (неблагоприятные условия труда и быта, вредные привычки, избыточный прием жирной, соленой, острой пищи, избыточная масса тела, гиподинамия, наличие у родственников сахарного диабета и т.д.).

Объективное обследование: При внешнем осмотре обратить внимание на внешний вид пациента, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться, говорить. Вынужденное положение занимает пациент при хрониче­ской сердечной недостаточности с высоко поднятым головным концом или сидя поперек кровати с опущенными вниз но­гами. Попытка таких пациентов лечь вызывает у них одышку. Для стено­кардии характерно положение «замирания» - пациент останав­ливается или присаживается и некоторое время остается в не­подвижном положении. При инфаркте миокарда пациент ведет себя беспокойно, стонет, мечется, не может найти положения, облегчающее его состояние. Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными. Цианоз при сердечно-сосудистых заболеваниях может быть выражен на губах, мочках ушей, щеках, кистях, стопах - акроцианоз. Диффузный (центральный) цианоз может быть при врожденных пороках сердца, тромбэмболии легочной артерии и особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конеч­ностях. Бледность кожных покровов может быть обусловлена не­достаточным кровенаполнением сосудов кожи при обмороке, коллапсе, шоке, аортальных пороках сердца. У пациентов с мит­ральным стенозом могут сочетаться бледность с акроцианозом и синюшный румянец в области щек, переносицы - симптом «митральной бабочки». Гиперемия кожи наблюдается у пациентов с резко выра­женной артериальной гипертензией, может быть следствием ли­хорадки, эмоционального возбуждения. Иктеричность (желтушностъ) кожи может возникать при правожелудочковой сердечной недостаточности из-за застоя крови в печени и повышения содержания в крови билирубина. При осмотре шеи у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью можно выявить набухание вен шеи. Усилен­ная пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхрон­ные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) встречается при недостаточности аортального клапана. У больных с врожденными пороками сердца, хронической сер­дечной недостаточностью выявляется утолщение концевых фа­ланг пальце рук (симптом «барабанные палочки») с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде «часовых стекол». При осмотре подкожно-жировой клетчатки выявляются оте­ки, они появляются вначале на лодыжках, стопах, голенях, затем бедрах, пояснице, ягодицах, а затем в серозных полостях. Кожа отечных областей выглядит гладкой, блестящей и истонченной, конечности на ощупь холодные, при надавливании остается ям­ка. На коже голеней, бедер могут быть узловатые расширения вен, характерные для варикозной болезни вен. Отечную жид­кость в брюшной полости обозначают как асцит, в полости плевры - гидроторакс, в полости перикарда - гидроперикард. Массивные отеки тела, сочетающиеся с наличием отечной жид­кости в полостях, носят название анасарка. При осмотре области сердца возможно наличие выпячива­ния - сердечного горба, который наблюдается у больных с вро­жденными или приобретенными в молодом возрасте пороками сердца.