3. Классификация острых лейкозов.

В основу классификации острых лейкозов положены цитохимические особенности обмена бластных клеток.

И. Клинико-морфологические варианты острых лейкозов у детей:

- лимфобластный

- миелобластный

- монобластный

- миеломонобластный

- промиелоцитарный

- эритромиелоз

- недифференцированная форма

ІІ. Периоды заболевания:

- начальный период

- период полного развития болезни

- период ремиссии

- период рецидива болезни

- терминальный период

III. Формы в зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови:

- лейкемическая форма (Л > 50х10⁹/л);

- сублейкемическая форма (Л = 10-50х⁹/л);

- лейкопеническая форма (Л < 5х10⁹/л);

- алейкемическая форма (Л > 1х10⁹/л);.

5.2. Острый лимфобластный лейкоз у детей. Шифр мкб-х с 91.0

1. Определение:

Острый лимфобластный лейкоз (лимфоидная форма острой лейкемии) - заболевание, при которых происходит опухолевая трансформация и безудержный рост молодых бластных клеток. Субстрат опухоли представляют клетки первых четырех рядов современной схемы кровообразования, кроме тех, что созревают и зрелые клетки.

Острый лимфобластный лейкоз есть наиболее распространенной опухолью детского возраста; он регистрируется с частотой 3-5 детей на100 000 и представляет в них около 30% всех онкологических заболеваний, лимфоидный вариант острого лейкоза составляют 82,3%, (миелоидные варианты 17,7%). Наиболее часто это заболевание развивается у детей 3-5 лет. Заболеваемость на ГЛЛ в этой вековой группе в 10 раз преобладает заболеваемость в других вековых группах.

2. Классификация лимфоидной формы острой лейкемии:

Цитологические типы:

1. L1 - небольшие лимфобласты с малым количеством цитоплазмы;

2. L2 - большие лимфобласты с большим количеством цитоплазмы, измененным

мембранной ядра;

3. L3 - лимфобласты с характерной вакуолиацией цитоплазмы.

Иммунологические подтипы:

1. Т-ОЛЛ (13%) Т- клеточная острая лимфобластная лейкемия;

2. В-ОЛЛ (3%) В- клеточная острая лимфобластная лейкемия;

3. Пре-в-олл (16%) пере-в-клеточная острая лимфобластная лейкемия;

4. ПРЕ-ПРЕ-В-ОЛЛ (5%) пере-пере-в-клеточная острая лифобластная лейкемия;

5. „общая” ОЛЛ (52%) - на поверхности бластов одновременно определяют маркеры

В- и Т-клеток

3. Этиопатогенетические теории развития лейкоза у детей:

- Эндогенная (обменная) химическая теория лейкоза.

- Роль ионизирующей радиации.

- Вирусная теория.

- Генетическая теория.

- Опухолевая теория.

4. Этиопатогенетические механизмы:

1. Клоновое происхождение лейкоза, т.е. развивается с одной патологической клетки по законам опухолевой прогрессии:

- моноклональная доброкачественная опухоль переходит в поликлональную злокачественную опухоль;

- поликлональная злокачественная опухоль быстро метастазирует;

2. Нарушение клеточной дифференциации (созревание):

- неконтролируемое размножение малигнизованих (лейкемических) клеток-предшественников лимфоидного ряда в костном мозге;

- следующее их распространением гематогенным и лимфогенним путем;

- угнетение костномозгового кровообразования с развитием анемии, тромбоцитопении и нейтропении;

3. Нарушение клеточной пролиферации (размножение) - развитие пролиферативного синдрома в виде генерализованого увеличение лимфатических узлов и гепатоспленомегалии.

5. Периоды заболевания: начальный, период, полного развития заболевания, период ремиссии, период рецидива болезни и терминальный.

Начальный период острого лейкоза

- начинаться под маской ОРВИ, ангины, ревматизма, анемии и прочие;

- характерное наличие малых симптомов: быстрая утомляемость, слабость, ухудшение аппетита, подъем температуры тела к высоким цифрам, общее недомогание, мышечная боль, катаральных явления в виде гиперемии зева, ринита или коньюктевита.

- характерная некротическая форма ангины, язвенно-некротическй стоматит, их рецидивы и невосприимчивость к антибиотикам.

- боль в мышцах, в костях и суставах может быть интенсивной, усиливающаяся в ночное время

- нарастающая бледность и увеличение периферических лимфоузлов: шейные, подчелюстные лимфоузлы, подвижные, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена.

- поражение слюнных желез (симптом Микулича), что характеризуется припухлостью околоушных желез с обеих сторон; могут вовлекаться слезные железы.

• геморрагический синдром, который обусловлен тромбоцитопенией, единичные геморрагии разной формы и величины, реже - кровотечения, появление крови в кале

- у некоторых детей - неврологическая симптоматика: утомляемость, слабость, сонливость, головная боль, эмоциональная нестойкость, ослабление памяти и внимания. Возможные парезы лицевого нерва, нистагм, анизорефлексия, положительные менингеальные симптомы.

- лейкопения или лейкоцитоз из лимфоцитозом, тенденция к тромбоцитопении, ускоренная СОЭ ;

- дальше - появление в периферической крови молодых, бластных клеток.

- в костномозговом пунктате - содержание бластных клеток от 30%.

Период полного развития острого лейкоза.

• характеризуется прогрессированием симптоматики начального периода

заболевания, а также появлением новых симптомов;

- прогрессируют симптомы лейкемической интоксикация: вялость, апатия, снижение аппетита, часто бывает рвота.

Наиболее постоянные симптомы этого периода:

- фебрильная лихорадка неправильного типа.

• в 100% бледность кожных покровов; на коже лейкемиды - плотные

геморрагические инфильтраты, высыпания типа экземы, экссудативной эритемы, крапивницы, пузырчатки;

- значительные некротические изменения слизистых;

- в 100% случаев отмечается гиперплазия периферических лимфоузлов,

селезенки и реже печени.

- в 90% прогрессирует геморрагический синдром: отмечаются геморрагии на коже, слизистых, кровотечения из носа, ясен, кишечника, на оболочках глаз, глазное дно. "Сосуды становятся не только кровеносными, но и кроветворными".

- костная система: в 50% боли в костях и суставах; отмечается остеопороз, остеосклероз, остеолизис, периостальные реакции.

- кардиоваскулярные нарушения: тахикардия, расширение границ сердца, систолические шумы, изменения на ЭКГ.

- в легких: от очаговых пневмонических инфильтратов к кавернам и плевриту.

- в ОАК прогрессирующая гипохромная анемия, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

• в лейкоцитарной формуле - лейкоцитоз, бластные клетки (лимфобласты,

миелобласты, ретикулоциты); "лейкемичкий провал" - отсутствие промежуточных форм клеток миелоидного ряда;

- в ликворе оказывается до 80-100% незрелых, бластных форм. Период ремиссии острого лейкоза.

Ремиссия - это отсутствие клинико-гематологических признаков острого лейкоза. Наличие продолжительной ремиссии (больше 5 лет), что достигает в 50% больных, что разрешает говорить о выздоровлении.

Этапность изменений костномозгового кровообразование:

1. На протяжении первых 10 дней лечения развивается умеренная цитопения с исчезновением бластных клеток из периферической крови.

2. В дальнейшем наступает гипоплазия костновомозгового кровеобразования.

3. Через 3-4 недели отмечаются признака его регенерации с повышением количества тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов.

4. Через 6 недель от начала лечения нормальное кровообразование восстанавливается, что свидетельствует о развитии ремиссии.

Критерии клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза:

- отсутствие клинических признаков острого лейкоза не менее 1 месяца;

- в миелограмме бластных клеток не больше 5% и лимфоцитов - не больше 30%;

- восстановление соотношения эритро-гранулоцитарного ростка 1:3

и мегакариоцитарного ростка;

- нормализация состава периферической крови (Нв > 120г/л, лейкоцитов > 4х10⁹/л, тромбоциты > 100х10⁹/л;

• отсутствие бластных клеток в периферической крови.

Возвращение к клинико-гематологических проявлений болезни трактуется как рецидив

острого лейкоза, который может переходить в терминальную стадию.

6. Диагностика (обязательные диагностические мероприятия):

- пункция костного мозга с цитологическим, цитохимическим, имуноцитологическим и молекулярно-генетическим исследованием лейкемических (бластных) клеток;

- морфологические исследования периферической крови на бластные клетки;

- люмбальная пункция для изучения количества клеток в ликворе;

- наличие 25% и больше бластных клеток в пунктате костного мозга является

основанием для диагноза острого лимфобластного лейкоза.