17. Девитальная ампутация. Показания. Методика проведения, досто-инства, недостатки импрегнационных методов (резорцин-формалиновый метод, депофорез).

Девитальная ампутация проводится в зубах с непроходимыми КК (облитерированные, искривленные, КК с отломками инструментов), а также у людей при тяжелом общем состоянии (заболевания в стадии декомпенсации).

Этапы лечения пульпита методом девитальной ампутации:

I посещение

- Частичное препарирование КП, вскрытие полости зуба

- Наложение мышьяковистой пасты и обезболивающего вещества (камфорофенол, анестезин)

- Повязка из искусственного дентина

II посещение

- Удаление повязки

- Раскрытие полости зуба

- Ампутация пульпы

- Расширение устьев корневых каналов и формирование площадки

- Импрегнация смесью непроходимой части КК и наложение ее на устье

- Повязка из искусственного дентина

III посещение

- Удаление повязки

- Повторная импрегнация непроходимой части КК смесью на основе резорцина и формалина

- Наложение импрегнирующей и мумифицирующей пасты на устье

- Постоянное пломбирование

Импрегнация – пропитывание содержимого непроходимой части КК различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду. Резорцин-формалиновая смесь состоит из 40% водного раствора формальдегида, кристаллов резорцина, катализатор-кристаллов хлорамина и порошка окиси цинка. Для получения смеси к 2-3 каплям формалина добавляются до насыщения кристаллы резорцина. Для получения пасты к полученной смеси добавляют катализатор – 2-3 кристалла хлорамина и окись цинка. Предпочтение следует отдавать готовым препаратам (Форфенан, Резодент).

Методика импрегнации. На устье канала с помощью пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли РФ-смеси и нагнетают в проходимую часть КК эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Процедура проводится троекратно. Затем на устье КК накладывается ватный шарик, пропитанный РФ-смесью.

Депофорез – метод обработки и обезвреживания содержимого непроходимых КК, альтернатива импрегнационным методам. Показания к проведению: лечение зубов с непроходимыми КК, при инфицированных КК, обломе инструмента в КК.

Методика проведения. КК проходят и расширяют на 1/3 – 2/3 длины. После этого в КК вводят суспензию гидроксида меди-кальция и помещают игольчатый электрод, замыкают цепь и проводят процедуру. Время процедуры рассчитывают, исходя из того, что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество электричества, равное 5 мА/мин. Процедуру проводят троекратно через 7-14 дней. В последнее посещение проходимую часть КК пломбируют цементом «Атацамит».

Ошибки при проведении девитальной ампутации и комбинированного метода лечения пульпита: наложение мышьяковистой пасты на невскрытую полость зуба, передозировка и/или увеличение времени воздействия мышьяковистой пасты, постановка повязки из дентин-пасты, отсутствие герметизма повязки, импрегнация хорошо проходимых каналов, выведение импрегнационных препаратов за верхушку корня зуба.

18. Особенности препарирования кариозных полостей III, IV классов. Способы ретенции пломбы. Локализация полостей III, IV классов, элементы полостей, принципы и этапы препарирования полостей, основные варианты формирования полостей, способы ретенции пломбы (ретенционный пункт, пины, дополнительная площадка и пр.), ошибки и осложнения при препарировании.

К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения режущего края. В кариозной полости 3 класса кариозное поражение представлено двумя «конусами», обращенными вершинами к пульпе зуба. Различают две контактные поверхности: медиальную и дистальную. Контактный пункт как правило, точечный, располагается в близи режущего края. Вестибулярная (губная) поверхность обращена в сторону преддверия полости рта. Язычная поверхность обращена в сторону полости рта.

Этапы препарирования кариозной полости 3 класса:

1. Раскрытие кариозной полости. Цель: Создание полного доступа к кариозной полости на контактной поверхности. Для этого убирают небную (язычную) стенку зуба.

Критерий: отсутствие нависающих краев эмали. Боры: малый шаровидный, фиссурный

2. Профилактическое расширение. Ограничивается язычной стенкой, доходит до контактного пункта и губной стенки, придесневой стенки – до уровня десны. Предупреждение: щадить вестибулярную стенку и контактный пункт с эстетической целью.

3 Некрэктомия. Удаление некротизированного дентина с целью ликвидации очага инфекции и интоксикации и обеспечение контакта с пломбировочным материалом. Критерий: плотность (скрип) при зондировании стенок и дна. Инструменты: шаровидный бор, экскаватор

4 Формирование. Цель обеспечение хорошей фиксации пломбировочного материала. Полость формируется с отвесными стенками, придесневая под острым углом. Углы полости на небной поверхности формируются четко, нередко в них создают нарезки (бороздки) или ретенционные пункты (углубления).

5 Обработка краев эмали. Скашивание обычно не проводится. Целесообразно сглаживание мелких зазубрин с язычной (небной) поверхности, обусловленных работой бором.

Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных: препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой. Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной (при условии хорошего доступа к ней). Дополнительная площадка не создается при наличии глубоких полостей с поражением оральной стенки. Основным показанием препарирования кариозной полости с дополнительной площадкой является плохой доступ к ней при плотном контакте с соседним зубом. Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности создают дополнительную площадку на оральной поверхности.При глубоких полостях во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна. В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание ретенционных пунктов, углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края, а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.

Препарирование кариозных полостей IV класса

К четвертому классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с поражением режущего края.В кариозной полости 4 класса кариозное поражение представлено двумя «конусами», обращенными вершинами к пульпе зуба. Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе. При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким. Для лучшей фиксации пломбы и восстановления режущего края целесообразно создавать различные ретенционные пункты (каналоподобные углубления в точечных углах колесовидным бором), а также насечки на дне и стенках полости, парапульпарные каналы для укрепления штифтов, пинов, скоб.

Ошибки и осложнения при препарировании кариозной полости 3 и 4 класса.

• Отлом стенки кариозной полости

• Поломка бора

• Случайное вскрытие полости зуба

• Травма мягких тканей слизистой оболочки полости рта

• Ожог и некроз дентина и пульпы