О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая______________________

(число, месяц, год и время

____________________________________________________

происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой являет-

ся (являлся) пострадавший___________________________

(наименование, место нахождения,

_____________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ

_____________________________________________________________________

основного вида деятельности/ фамилия, инициалы работодателя - физического

____________________________________________________

лица)

3. Организация, направившая работника_________________

(наименование, место

_____________________________________________________________________

нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая___

____________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_____________________________

пол:(мужской, женский)_____________________________

дата рождения_____________________________________

профессиональный статус___________________________

(должность)

профессия_________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай_________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по

охране труда

Вводный инструктаж_______________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай по профессии или по виду работы, при которой произошел несчастный случай (нужное подчеркнуть): _________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с”____”_______200 г. по ”____”______200 г.

_________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при которой произошел несчастный случай: с”____”_______200 г. по ”____”_______200 г.

_________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай:___________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

____________________________________________________

опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

____________________________________________________

содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-

____________________________________________________

изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая___________________

(краткое описание

____________________________________________________

обстоятельств предшествующих несчастному случаю, описание событий

____________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

____________________________________________________

другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению. Медицинское заключение о повреждении здоровья_______________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного

или наркотического опьянения_______________________

(нет, да, указать состояние и

_________________________________________________

степень опьянения в соответствии с заключением по результатам

_________________________________________________

освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4.Очевидцы несчастного случая________________________

(фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

постоянное место жительства, домашний телефон)

4. Причины несчастного случая________________________

(указать основную и сопутствующие

____________________________________________________

причины несчастного случаю со ссылками на нарушенные требования законо-

____________________________________________________

дательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

4. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда:____________________________

(фамилия, инициалы, должность

____________________________________________________

(профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных

____________________________________________________

правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответствен-

____________________________________________________

ность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в

_____________________________________________________________________

п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадав-

____________________________________________________

шего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица_________________________________________

(наименование, адрес)

4. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки_________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

_____________________________

(фамилии, инициалы, дата)