МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А.А.БОГОМОЛЬЦЯ

«Утверждено»

на методическом совещании

кафедры педиатрии №2

Заведующий кафедры

профессор Волосовець О.П.

________________________

________________________

________________________

________________________

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для преподавателей

Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия	Перкусия и аускультация сердца у детей
Курс	ІІІ курс
Факультет	ІІ медицинский

Киев 2007

1. Конкретные цели:

Выяснить значения перкуторного и аускультативного обследования сердца для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей.

Знать основные правила проведения перкусии и аускультации сердца у детей.

Составить алгоритм проведения перкуторного и аускультативного обследования сердца у детей

Усвоить методики перкусии сердца у детей, в зависимости от возраста.

Овладеть навыками определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей.

Уметь идентифицировать и характеризовать тоны сердца, оценивать ритм сердечной деятельности, определять, характеризовать и классифицировать шумы ССС.

Знать особенности аускультативной картины сердца у детей разного возраста.

Уметь интерпретировать полученные в ходе перкусии и аускультации данные.

Проанализировать семиотику нарушений перкуторных размеров и аускультативной картины сердца.

Определить семиотику поражений и основных заболеваний ССС у детей.

2. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

Названия предыдущих дисциплин	Получены навыки
Физика Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая анатомия и патологическая физиология	Иметь представление о поглощении и распространении звуковой волны Знать анатомическое строение ССС Определять особенности гемодинамики в ССС Знать анатомо-физиологические изменения при основных патологических процессах

3. Организация содержания учебного материала.

Перкусия сердца позволяет определить его размеры, конфигурацию и положение. Перкусию проводят в вертикальном (тогда размеры сердечной тупости на 10-15 % меньше) и горизонтальном положении.

Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкусии. Опосредованную используют у подростков и у детей с развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.

Основные правила при проведении перкусииї сердца:

1. относительные границы сердца определяют тихой перкусией, абсолютные – тишайшей;

2. проводят перкусию вдоль межреберий, в направлении от легких к сердцу (от ясного легочного звука к притупленному или тупому), палец двигается параллельно границе сердца, которую нужно определить;

3. относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, абсолютную – по внутреннему;

4. для определения левой границы относительной сердечной тупости перкусию проводят в орто-сагитальной плоскости;

5. перкусию сердца проводят в определенной последовательности.

Последовательность перкусии сердца: определение высоты стояния диафрагмы; на одно ребро выше (4-ое межреберье) определяют правую границу; потом – верхнюю границу; пальпаторно находят верхушечный толчок и по этому межреберью (или по 4-5-у межреберью) определяют левую границу сердца.

Относительные и абсолютные границы сердца у детей разного возраста при проекции на переднюю стенку грудной клетки

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА

Возраст	Верхняя граница сердца	Правая граница сердца	Левая граница сердца
0-2 г. 2-6 лет 7-12 л. Старше 12 л.	ІІ ребро ІІ межреберье. Верхний край ІІІ ребра Нижний край ІІІ ребра или ІІІ межреберья	На 2 см кнаружи от правой грудинной линии На 1 см кнаружи от правой грудинной линии На 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии На правой грудинной линии	На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На линии или на 0.5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии

АБСОЛЮТНАЯ ГРАНИЦА

0-2 г. 2-6 л. 7-12 л. Старше 12 л.	ІІ межреберье ІІІ ребро ІІІ межреберье ІV ребро	На левой грудинной линии _,,_ _,,_ _,,_	На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии На левой среднеключичной линии На 0,5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии На 1,2-2 см вовнутрь от левой среднеключичной линии

Абсолютные границы сердца зависят от состояния легких, высоты стояния диафрагмы, размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца бывает при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе и т.п. Увеличение размеров абсолютной тупости наблюдается при метеоризме, асците, склерозе передних краев легких, опухолях органов средостения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ГРАНИЦ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Направление смещения границы сердца	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Направо (верхняя полая вена и правое предсердие) Налево (дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и часть левого желудочка) Вверх Во все стороны	Гипертрофия или дилятация правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, с-м Эйзенмейгера Гипертрофия или дилятация левого желудочка ( стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, кардит); смещение левого желудочка за счет увеличения правого желудочка (стеноз легочной артерии, т. Фалло) Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, ДМПП) Гипертрофия или дилятация обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз, экссудативный плеврит	Левостор. ексуд.плеврит или пневмоторакс, легочное сердце (хр.пневмония, брон-хоэктазы, с-м Хаммена-Рича, бронхиальная астма, коклюш Правостор. экссудативный плеврит или пневмоторакс, гликогеноз ІІ типу, гипертензия, сепсис, инфекционные болезни Гипертиреоз, гипотиреоз, амилоидоз миокарда

Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы во многих случаях позволяет уточнить диагноз заболевания.

Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

1. Участок верхушки (митральный клапан).

2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)

3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).

4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).

5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

Последовательность определения аускультативной картины сердца:

1. идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

2. оценить ритм деятельности сердца;

3. определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

Характеристика тонов сердца

1 тон	ІІ тон
Совпадает с пульсовым и верхушечным толчком Возникает после длительной паузы во время систолы Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент) Более громкий на верхушке сердца Длинный Низкий	Возникает в начале диастолы, после короткой паузы Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент) Более громкий на основе сердца Короткий Высокий

Возрастные особенности тонов сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия ( паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Изменения тонов	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Усиление обоих тонов Усиление 1 тона на верхушке Акцент ІІ тона на аорте Акцент ІІ тону на легочной артерии	Гипертрофия левого желудочка Стеноз митрального клапана, блокада сердца, экстрасистолия, мигающая аритмия Гипертрофия левого желудочка, гипертензия большого круга кровообращения Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, с-м Эйзенмейгера, ДМПП и ДМЖП)	Психоэмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, гипертермия, тиреотоксикоз, пневмосклероз Гипертензия при гломерулонефрите, нефросклерозе и эндокринных заболеваниях, ВСД Легочная гипертензия, эмфизема легких, пневмония, ексуд.плеврит, туберкулез, деформация грудной клетки
Ослабление обоих тонов Ослабление 1 тона на верхушке Ослабление ІІ т. на аорте Ослабление ІІ т.на легоч-ной артерии	Миокардити, острая ССН, декомпенсированные врожденые и приобретеные клапанные пороки сердца, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит Недостаточность митрального кла-пана, недостаточность клапанов аорты, миокардиты, миокардиодистрофия. Недостаточность или стеноз клапанов аорты Недостаточность или стеноз клапанов легочной артерии (изолированный, тетрада Фалло и другие)	Особенности ССС первых месяцев жизни, толстый подкожножировой слой, анемия, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, микседема

При блокаде атриовентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардите, миокардиосклерозе, врожденных пороках сердца и проч. может возникать расщепление или раздвоение сердечных тонов в результате неодновременного сокращения правого и левого желудочков и несинхронного закрытия клапанов.

Большое значение для диагностики поражения сердца у детей имеет определение наличия шумов, отношения шума к фазе сердечного цикла, выяснение свойств, характера, интенсивности, длительности, локализации наилучшего выслушивания и направления иррадиации.

ШУМЫ

Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)

1) органические (приобретенные или врож- - шум трения перикарда (усиливается

Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте

изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в

кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается

за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации

изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-

толе);

- плевроперикардиальный шум;

- кардиопульмональный шум

2) функциональные (без поражения створок

клапанов, органических изменений эндо- и

миокарда): мягкие, дующие, тихие или

умеренно громкие, не проводятся за

границы сердца, очень лабильные, ослабе-

вают при изменении положения и при

нагрузке, всегда систолические.

Шумы в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла

Систолические Диастолические

- протосистолический (связанный с 1 тоном, - протодиастолический (начинается

занимает 1/2 - 1/3 часть систолы); одновременно со ІІ тоном);

- мезосистолический (отделенный от 1 тона, - мезодиастолический (возникает через занимает ½-1/3 систолы, не достигает ІІ тона); определенный промежуток времени

- телесистолический (занимает вторую половину после ІІ тона, не достигает 1 тона);

систолы и присоединяется ко ІІ тону); -пресистолический(в конце диастолы,

- голосистолический (занимает почти всю систо, присоединяется к 1 тону);

лу,но не достигает ни 1, ни ІІ тонов); -диастолический с предсистолическим

- пансистолический (занимает всю систолу и усилением (соединение мезадиасто-

сливается с тонами) лического и пресистолического шу-

мов)

Систолические органические шумы могут быть шумами регургитации (митральная недостаточность, ДМЖП и т.п.) и шумами изгнания (аортальный или пульмональный стеноз) и выслушиваться при следующих пороках:

• недостаточности митрального клапана (дующий, может быть пансистолическим, эпицентр – на верхушке, проводится на основу сердца, в левую аксилярную область, под угол левой лопатки);

• недостаточности трехстворчатого клапана ( может проводиться справа и вверх);

• стенозе устья аорты (грубый, выслушивается над всей областью сердца, в яремной ямке и на спине);

• стенозе устья легочной артерии ( ІІ межреб. слева, перед ослабленным ІІ тоном);

• дефекте межжелудочковой перегородки (грубый, длительный, самый громкий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и на сосуды шеи);

• стенозе устья аорты.

При открытом артериальном протоке в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины

выслушивается громкий систоло-диастолический шум, который проводится на сонные и подключичные артерии и межлопаточную область. Поздний систолический шум, который усиливается в вертикальном положении, вместе со щелчком можно выслушать при пролапсе митрального клапана.

Диастолические органические шумы можно выслушать при:

- митральном стенозе (с предсистолическим усилением, лучше выслушивается в

положении ребенка на правой стороне);

- стенозе трехстворчатого отверстия (короткий пресистолический шум, который усиливается при вдохе и лучше выслушивается в положении на правой стороне;

- недостаточности клапанов аорты (нежный тихий протодиастолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. справа от грудины;

- недостаточности клапанов легочной артерии ( ІІ межреб, справа от грудины).

Функциональные шумы возникают при лихорадке, анемии, нервном возбуждении, ускоренном кровообращении, снижении тонуса папиллярных мышц или миокарда (шум мышечного происхождения), при нейровегетативной дисфункции, неравномерном росте разных отделов сердца (шумы формирования сердца).

Функциональные шумы выслушиваются почти у половины детей в возрасте от 2 до 14 лет; их можно классифицировать следующим образом:

1) классический систолический вибрационный шум Стилла - локализуется ближе к верхушке 2-3 степени интенсивности (максимальная интенсивность – 6), присущий детям 3-6 лет;

2) систолический шум выбросов в легочной артерии – среднесистолический , 1-3/6, выслушивается в ІІ-ІІІ межреб. возле левого края грудины, у детей 8-14 лет;

3) систолический шум пульмонального кровообращения у новорожденных, 1-2/6, исчезает до 6-тимесячного возраста;

4) удлиненный шейный шум – 1-3/6, выслушивается у детей 3-6 лет в правой или левой над- или подключичной области;

5) систолический каротидный шум – в любом возрасте, 2-3/6.