Первичная адгезия и агрегация

Стимулируют: Тормозят:

изменение дзета-потенциала ПДФ обнажение коллагена ацетилсалициловая кислота базальная мембрана и эластические во­ локна бутадион

индометацин

тромбин дипиридамол эритроциты пенициллин АДФ простагландин e₁ серотонин простациклин (PGI₂) катехоламины простагландины F₂α и Е₂

Реакция освобождения и вторичная агрегация

Стимулируют. Тормозят:

АДФ ацетилсалициловая кислота

катехоламины бутадион

серотонин индометацин

цАМФ антигистамииные препараты

аминазин

имизин (имипрамин)

дипиридамол

фурадонин

пенициллин

карбенициллин

α-адреноблокаторы (фентоламин и др.)

реополиглюкин

гепарин

Фибринолитическая система также носит ферментативный характер, имея свои активаторы, проактиваторы, ингибиторы.

Плазминоген — предшественник плазмина, разрушающего фибрин, находящийся в крови в неактивном состоянии в количестве около 200 мг/л (20 мг%). Активаторами плазминогена являются вещества, вырабатывае­мые самим организмом, и продукты бактериального происхождения, напри­мер стрептокиназа.

Тканевые активаторы плазминогена содержатся во всех органах; особенно высока их концентрация в матке, почках, предстательной железе, легких, лимфатических узлах, о чем надо помнить при оперативных вмешательствах на этих органах.

Урокиназа — активатор плазминогена — секретируется и депонируется почками и печенью. Местом синтеза и хранения урокиназы являются эндотелиальные клетки почечных сосудов, где урокиназа выполняет важную физиологическую роль, способствуя растворению фибрина в почечных канальцах.

Ингибиторами плазминогена являются комплекс гепарин — антитромбин III и другие вещества. Плазмин — фермент глобулиновой фракции, который разрушает образовавшийся сгусток фибрина. По некоторым данным, он расщепляет также протромбин и другие факторы свертывающей системы крови. Плазмин, как и плазминоген, имеет свои активаторы и ингибиторы.

По современным представлениям, процесс фибринолиза играет большую физиологическую роль. Активация фибринолитической системы является защитной реакцией организма при состояниях, угрожающих развитием тромбоэмболических осложнений. Так, к концу беременности повышается активдость системы коагуляции как подготовительный этап к будущей кровопотере. Одновременно возрастает активность фибринолитической системы на слу­чай возможных тромбоэмболических осложнений.

Широкое распространение факторов фибринолитической системы во всех органах и тканях свидетельствует о ее важной роли в функционировании организма. Активация этой системы при стрессовых состояниях является одной из форм защитной реакции, например, в ходе любого оперативного вмешательства (или при травме иного характера) фибринолитическая активность крови повышается.

Важным физиологическим следствием фибринолиза являет­ся образование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые резко тормозят сосудисто-тррмбоцитарный гемостаз.

Ингибиторами фибринолиза являются синтетические амино­кислоты (эпсилон-аминокапроновая кислота и др.), антипроте-азы (контрикал и др.). Кроме ферментативного фибринолиза в организме существует и неферментативный, значение которого по конца еще не изучено.

Физиологические механизмы синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови

В настоящее время к синдрому РВС относят свыше 40 различных заболеваний и феноменов, протекающих в острой, подострой и хронической формах и сопровождающихся локальными или диффузными тромбозами или геморрагиями или же их сочетанием. К подострой и хронической формам относят наслоение синдрома РВС на лейкозы, множественные и гигантские ангиомы, системную красную волчанку, задержку и мацерацию плода, гломерулонефрит и многие другие виды патологии. Эти варианты синдрома РВС не идут ни в какое сравнение с той катастрофической картиной, кото­рую наблюдают реаниматологи при синдроме РВС, наслаивающемся на различные критические состояния.

Мы различаем четыре группы таких критических состояний, в которых синдром РВС является важным и нередко завершаю­щим жизнь больных компонентом. Каждая группа выделяется по ведущему фактору, вызывающему ЕВС, но нередко эти фак­торы комбинируются:

1) нарушение реологических свойств крови в связи с замедлением кровотока в системах микроциркуляции (остановка сердца и дыхания с последующей реанимацией, травматичес­кий шок, геморрагический синдром, постинфарктный коллапс, острая дыхательная недостаточность, экзогенная интоксикация и др.);

2) массивное поступление в кровь тромбопластина или его активаторов (амниотическая эмболия, внутрисосудистый гемо­лиз при гемотрансфузионной несовместимости, действии гемолитических ядов, искусственном кровообращении), ожоги, синдфом длительного сдавления мягких тканей, укусы змей, поступ­ление плазмина при операциях на легких, предстательной железе и т. п., поступление трипсина, действующего как тромбин при панкреатите и др.;

3) агрегация тромбоцитов под действием агрессивных биологически активных веществ (реакции антиген — антитело при отторжении трансплантата, анафилактический шок, септический шоковый синдром);

4) генерализованное поражение сосудистых стенок (риккетсиозы, сепсис, капилляропатии и др.).

На разных этапах критического состояния перечисленные главные механизмы могут комбинироваться или сменять друг друга. Например, септиче­ский шоковый синдром связан со всеми четырьмя механизмами, сменяющими друг друга в определенной последовательности, при синдроме массивного крововозмещения вначале действует второй, затем первый механизм РВС и т. д. Важно отметить, что как упомянутые, так и многие неупомянутые критические состояния на каком-то этапе развития ведут к рассеянному внутрисосудистому свертыванию, и, следовательно, синдром РВС, доходящий или не дошедший до своих крайних проявлений (опасный тромбоз или кро­вотечение), — постоянный компонент всех критических состояний. Если даже РВС не проявляется коагулопатическим кровотечением, мысль о нем никогда не должна покидать реаниматолога, когда он думает о физиологических ме­ханизмах или интенсивной терапии любого критического состояния.

Независимо от ведущего фактора, вызвавшего синдром РВС, последний развивается в одной и той же последовательности. I стадия синдрома РВС — гиперкоагуляция, в ходе кото­рой образуются рыхлые сгустки фибрина, блокирующие системы микроциркуляции, если фибринолитическая система не успевает с ними справляться. Такая блокада в первую очередь сказыва­ется на функции легких, почек, печени.

Антикоагулянтная и фибринолитическая системы, обязанные поддерживать кровь в жидком состоянии, пытаются препятствовать свертыванию и растворять образующиеся фибринные сгуст­ки. Поскольку процесс протекает генёрализованно и вызвавшие его факторы не устранены, наступает истощение всех трех си­стем — свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической, что соответствует II стадии синдрома РВС — гипокоагуляц и и, или коагулопатии потребления.

В этой стадии резко снижены или полностью истощены и факторы свертывания (фибриноген, тромбоциты и др.), и постоянные антикоагулянтные факторы (антитромбин III и др.), и факторы фибринолиза (плазминоген и плазмин). Зато антикоагулянтные факторы, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (пептиды, отщепленные от фибриногена, когда он превращается в фибрин, ПДФ и др.), имеются в из­бытке.

Коагулопатическое кровотечение, возникающее на этом фо­не, остановиться не может: для гемостаза нет ни пластического материала, ни ферментативных регуляторов.

Функциональные критерии рассеянного внутрисосудистого свертывания крови

В реаниматологической практике объективная оценка РВС должна производиться как можно быстрее. Среди доступных тестов можно назвать следующие:

1. Проведение простейших коагуляционных тестов — определение общего времени свертывания, протромбинового времени, количества фибриногена, тромбоцитов.

В I стадии синдрома РВС обнаруживается укорочение времени сверты­вания, сочетающееся с тромбоцитопенией, а во II стадий — удлинение про­тромбинового времени, гипофибриногенемия, тромбоцитопения. Ретракция кровяного сгустка нарушена или он не образуется.

Механизировать получение простейшей общей оценки свертывания кро­ви позволяет электрокоагулография, которая отнимает не более 10-15 мин. Используемые с этой целью приборы (НЗЗЗ, Н334) портативны, что дает возможность применять их у постели больного и в условиях операци­онной. В качестве принципа, заложенного в основу прибора, использована электропроводность крови. Аналогичным образом может быть проведена и тромбоэластография, которой отдельные исследователи придают большое значение в диагностике РВС и контроле эффективности его терапии. Под­робно эти методики описаны в другой нашей книге [Зильбер А. П., 1977].

2. Для более точной и более специфической диагностики синдрома РВС используются следующие тесты:

а) измерение антитромбина III — тест, имеющий значение не только для диагностики, но и выбора и контроля эффективности терапии, в частности гепарином, действие которого осуществляется через антитромбин III;

б) паракоагуляционные тесты на заблокированные фибрин-мономер и фибриноген, связанные с продуктами фибринолиза, — протаминсульфатный и этанол-желатиновый, хотя при наиболее тяжелом течении синдрома РВС у 15% больных эти тесты могут быть отрицательными;

в) определение ПДФ;

г) оценка адгезивных, агрегационных и биохимических свойств тромбо­цитов, на основании чего можно определить степень адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, их коагулянтную активность, содержание в них различных специфических белков и т. д.

Подробно сущность упомянутых и многих других методов оценки гемостаза изложена 3. С. Баркаганом (1980), О. К. Гавриловым (1981), D. S. Pepper и соавт. (1978).