Септический шоковый синдром

Характерные черты септического шокового синдрома (СШС), отличающие его от других инфекционно-септических болезней и других вариантов шока:

1) СШС — внезапная бурная реакция на микробы, как поступившие извне, так и постоянно находившиеся в организме, но до какого-либо момента мирно существовавшие в нем;

2) СШС — фазовое состояние, в котором, как правило, уда­ется различить «горячий» и «холодный» периоды, хотя клини­ческое течение СШС отличается разнообразием;

3) СШС почти всегда развивается на фоне измененной реактивности организма, чем и объясняется описание этого синдрома в главе, посвященной иммунитету.

Беременность всегда сопровождается изменением реактивности организма. В тех случаях, когда она заканчивается абортом или патологическими инфицированными родами, СШС встречается чаще. Именно поэтому акушеры и ги­некологи наблюдают СШС чаще, чем другие врачи. Переливание инфицированной крови — второй источник частого возникновения СШС, потому что аллергический удар, наносимый организму чужеродными белками, сочетается с действием инфекции. Таким образом, СШС типичен для женщин детородного возраста. Реже наблюдается у пожилых мужчин с урологическими заболева­ниями. Не исключается развитие СШС на фоне перитонита, тромбофлебита, пневмонии и т. п. у людей обоего пола в любом возрасте.

Физиологические механизмы. СШС по характеру напоминает анафилактический шок, и можно не сомневаться в том, что СШС является анафилактическим шоком и по физиологическим механизмам, и по клиническим проявлениям. Ведь не случайно кишечная палочка — один из наиболее частых возбудителей СШС, жившая в содружестве с человеком, участвовавщая в микробном гидролизе белка, продуцировавшая витамины группы В, воевавшая с тифозными, дизентерийными и гнилостными микробами, вдруг начинает убивать своего хозяина!

Различают СШС, вызванный грамотрицательными (около 2/3 всех случаев) и грамположительными микробами (около 1/3). Грамотрицательные микробы (кишечная палочка с ее многообразными разновидностями, протей, сальмонел­лы, синегнойная палочка и др.) не выделяют, как правило, экзотоксина, а сравнительно легко разрушаются и действуют на организм своим эндотоксином. Поэтому СШС, вызванный грамотрицательной микробной флорой, называют также эндотоксиновым шоком.

Грамположительные микробы (стафилококки, пневмококки, стрептококки, клостридии анаэробной гангрены и др.) действуют своим экзотоксином. В отличие от эндотоксина, являющегося чаще липопротеидным и полисахаридным комплексом, экзотоксин — это белок, обладающий выраженными антигенными свойствами: он легко нейтрализуется антителами, и для него можно получить анатоксин. Экзотоксины в отличие от эндотоксинов легко адсорбируются на клетках организма и преципитируются.

Связаны ли с этими обстоятельствами различия в клинической картине и физиологических механизмах грамотрицательного и грамположительного СШС? Ряд авторов находят такие различия, хотя нет полной уверенности в том, что они существу­ют, а главное, имеют значение для выбора мер интенсивной те­рапии. Вполне вероятно, что отмечаемые при разных формах СШС различия в сердечном выбросе, первичном или вторичном поражении миокарда и гладких мышц сосудов, температуре те­ла и т. п. зависят от того, с какого момента началось наблюде­ние за больным. Ведь СШС в своем развити проходит фазовые состояния, крайне несхожие, а скорее даже противоположные, по крайней мере в своих внешних проявлениях.

Что касается фазового течения СШС, то различают ранний «горячий» период, переходящий в более поздний «холодный». Эти периоды напоминают эректильную и торпидную фазы травматического шока, с которыми, возможно, имеют и некоторое сходство в физиологических механизмах.

«Горячий» период начинается бурной гипертермической реакцией с озно­бом, гиперемией кожи, мышечными болями. Возбуждение, бред, судороги наблюдаются почти всегда. Учащается дыхание, возникает тахикардия, нередко возникает рвота и диарея. Этот период нередко просматривается, так как бы­вает довольно кратковременным (иногда менее получаса).

«Холодный» период СШС характеризуется бледно-цианотичной окраской холодной кожи, коллаптоидным снижением артериального и ЦВД, олигурией, а затем анурией. Нередко возникают необъяснимые на первый взгляд кровотечения, желтушная окраска кожных покровов, кожные кровоизлияния раз­личной формы и величины. Больные апатичны, сонливы, быстро впадают в ко­му. Выявляются нарушения возбудимости и проводимости миокарда, дыхание становится затрудненным. При функциональном исследовании сердечный ин­декс ниже 2 л/(мин·м^-2), среднее артериальное давление ниже 8 кПа , (60 мм рт. ст.), поглощение О₂ менее 120 мл/мин, содержание лактатов выше 6 ммоль/л. Смерть может наступить в течение нескольких часов от начала «холодного» периода.

Есть одно уже упоминавшееся принципиальное обстоятель­ство, определяющее все клинико-физиологические механизмы СШС: аллергический фон, в связи с которым СШС объясняется анафилаксией, когда в качестве антигена выступает микробное начало.

В механизмах СШС можно проследить главные типы аллергических реакций, рассмотренные в предыдущем разделе. Воз­можно, эндотоксиновый шок с массивным лизисом безвредных до этого момента микробов является результатом цитолитической реакции сенсибилизирующих антител.

Помимо аллергической природы перечисленных реакций, мало зависящих от дозы токсина, на органы и ткани несомненно воздействуют экзо- и эндотоксины как простые токсические вещества, действие которых пропорционально их количеству. Не вызывает сомнений непосредственный токсический эффект экзо- и эндотоксина на миокард, легкие, мозг, почки, печень, эндокринные железы, ретикулоэндотелиальную систему [Лыткин М. И. и др., 1980; Gelin L.E. et al., 1980].

Аллергические и непосредственно токсические реакции при СШС можно сгруппировать в следующие главные комплексы (рис. 57).

Поражение гемодинамики. Некоторые полагают, что при грамотрицательном СШС первичным является токсиче­ское действие эндотоксина на миокард, спазм артериол, венул и артериовенозных анастомозов с резким повышением периферического сосудистого сопротивления. При грамположительном СШС первичным является снижение периферического сосудисто­го сопротивления вследствие раскрытия артериовенозных ана­стомозов на фоне артериолярного спазма.

Даже если это так, в обоих случаях скорость периферическо­го кровотока снижается, нарушаются реологические свойства крови, происходят агрегация клеток, расслоение потоков крови и ее секвестрация, заканчивающаяся гиповолемией. Наблюдает­ся резкое падение артериального и центрального венозного дав­ления, снижение венозного возврата и сердечного выброса, не­зависимо от того, началось ли это со спазма или с паралича со­судов.

Рис. 971 Физиологические механизмы септического шокового синдрома

Острая гиповолемия при СШС связана не только с расширением русла системы микроциркуляции и секвестрацией крови, но также с транссудацией жидкости в различные полости, ки­шечную трубку и потерей жидкости при рвоте и диарее.

Внутрисосудистое свертывание. Для возникнове­ния рассеянного внутрисосудистого свертывания при СШС вполне достаточно следующих механизмов:

а) развиваются гемолитическая и другие цитолитические реакции, в том числе лизис самих микробов, поставляющих в кровоток активный тромбопластин, который запускает ферментативную коагуляцию с образованием сгустков фибрина;

б) биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агрегаты являются фокусами, обрастающими фибрином;

в) генерализованное повреждение эндотелия ведет к за­крытию дефектов тромбоцитами, адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз которых — еще один повод к РВС;

г) на агрегатах клеток, образовавшихся в связи с нарушением реологических свойств крови, осаждается фибрин (еще один вариант РВС).

Если фибринолитическая система не успевает растворять внутрисосудистые тромбы, кровоснабжение органов нарушается вплоть до возникновения некрозов (гепатонекроз, нефронекроз и т.п.), если они успевают развиться при жизни больного. Если же фибринолитическая система справляется со своими функциями, то наступает коагулопатия потребления с мелкими кровоизлияниями и обильными кровотечениями.

Снижение тромбоцитов, фибрина, антитромбина III, петехиальные и другие кровоизлияния, почти всегда наблюдаемые при СШС, — это проявление коагулопатии в сочетании с поврежде­нием эндотелия сосудов. Хуже всего то, что подобные кровоиз­лияния возникают не только на коже и слизистых оболочках, но и во внутренних органах, в том числе в мозге.

Поражение легких. При СШС легкие не могут оставаться интактными. Они страдают в первую очередь из-за пере­грузки их недыхательных функций, поскольку именно легкие должны очистить кровоток от агрегатов клеток, микробов, сгустков фибрина₄ агрессивных веществ. Легочный каппиллярный фильтр забивается довольно быстро, что ведет к интерстициальному отеку, нарушению питания альвеол, снижению продукции сурфактанта и ателектазированию, т. е, возникает синдром шо­кового легкого.

Острая почечная недостаточность. Для пора­жения почек при СШС имеется достаточно оснований:

а) нарушение общей гемодинамики и гипоксия в первую очередь сказываются на почках;

б) гистотоксическая реакция аллергического типа — частый механизм при СШС. Хорошо известный аллергический феномен Санарелли — Шварцманна при двукратном введении антигена заключается в кожных кровоизлияниях, внутрисосудистом свертывании крови и кортикальном некрозе почек, но мало кто помнит, что G. Sanarelli в 1924 г. и G. Schwartzmann в 1928 г. использовали для своих демонстраций эндотоксин грамотрицательных бактерий. .

Нефронекроз наблюдается во всех случаях СШС, и вопрос заключается лишь в том, можно ли остановить его до того, как разовьется анурия.

Острая печеночная недостато чность. Все меха­низмы возникновения острой почечной недостаточности, пере­численные выше, в равной степени относятся к поражению пече­ни. Однако есть по крайней мере один дополнительный фактор: установлено, что эндотоксин грамотрицательных бактерий (а возможно, и экзотоксин грамположительных) вызывает спазм портальной системы, обеспечивающей основное кровоснабже­ние печени. Это, конечно, ускоряет наступление гепатонекроза.

Прочие нарушения. Более чем у половины больных наблюдается поражение поджелудочной железы вплоть до ее некроза. Пожалуй, взгляды на панкреатит как аллергическое или стрессовое заболевание достаточно обоснованны, иначе чем еще объяснить столь частое вовлечение поджелудочной железы в СШС?

Парез кишечника — частое проявление СШС, хотя не менее часто наблюдаются и геморрагические гастроэнтериты.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы при СШС делает организм беззащитным перед действием инфекции (вот где был бы абсолютно точен термин «анафилаксия», что в переводе с греческого означает «беззащитность»).

Особо следует остановиться на вопросе о метаболическом ацидозе, всегда возникающем при СШС. Он является результа­том расстройств микроциркуляции и многообразных форм ги­поксии, наблюдающихся при СШС. Дело в том, что цитолитическая реакция эндотоксина облегчается в кислой среде и, сле­довательно, борьба с метаболическим ацидозом не только явля­ется ликвидацией последствий СШС, но и в известной мере уменьшает первичную агрессию.

Принципы интенсивной терапии. СШС развивается как реак­ция организма на какой-либо гнойный или септический очаг. Естественно было бы начать изложение интенсивной терапии СШС с рассуждений о ликвидации этого очага и антибактериальной терапии. Но жизнь больного с СШС настолько коротка, а взгляды на хирургическую тактику при этой патологии столь многообразны, что оценить их нет времени. В клинической прак­тике интенсивную терапию СШС надо начинать с коррекции жизненных функций, без которой ни о какой хирургической так­тике не может быть и речи. Первым действием должна быть нормализация гемодинамики путем катетеризации центральной вены и инфузии реополиглюкина и кристаллоидных растворов, пока ЦВД с нулевых или даже отрицательных цифр не начнет приближаться к 0,5—0,6 кПа (5—6 мм вод. ст.). В комплект инфузируемых растворов должен входить гидрокарбонат нат­рия, необходимый для коррекции метаболического ацидоза, ко­торый всегда наблюдается при СШС.

Поражение миокарда при СШС требует применения умеренных доз кардиотоников (в частности, допамина или добутамина), кокарбоксилазы, панангина, но это делается не вместо возмещения ОЦК, а вместе с трансфузией.

Быстрое увеличение ЦВД до цифр выше 1,5 кПа (150 мм вод. ст.) при сохраняющейся артериальной гипотензии — несом­ненный признак миокардиальной недостаточности, с которой справляться гораздо сложнее, чем с возмещением ОЦК: необ­ходимо осторожно применять кардиотоники, калий, магний, коферменты, проводить коррекцию метаболического ацидоза и гипоксии.

Интересный аспект интенсивной терапии СШС намечается в связи с воздействием на опиатные рецепторы мозга налоксоном и другими антагонистами эндорфинов [Stoelting R. К., 1980]. Установлено, что опиатные антагонисты улучшают гемодинамику при эндотоксиновом шоке. Возможно, этот эффект опосредуется через воздействие на выброс АКТГ, поскольку участие последне­го в гемодинамических расстройствах при СШС известно давно, а взаимосвязь с β-эндорфином не вызывает сомнений (см. главу 6).

Нормализация дыхания. Едва ли при интенсивной терапии истинного СШС можно обойтись без ИВЛ. Легкие при этой патологии имеют наклонность к довольно раннему разви­тию ателектазов и отека, в том числе интерстициального. Повы­шая внутриальвеолярное давление, ИВЛ уменьшает интерстициальный отек, а следовательно, облегчает альвеолокапиллярную диффузию и улучшает бронхиальную проходимость. Благо­даря расправлению ателектазов увеличивается дыхательная по­верхность и сокращается шунтирование венозной крови, при котором кислородная терапия не эффективна.

Однако, если ОЦК не возмещен, ИВЛ может нарушить венозный возврат к сердцу настолько, что сердечный выброс сократится. Это обстоятельство необходимо учитывать в выборе режима ИВЛ.

Борьба с гемолизом и коагулопатией. Необ­ходимы своевременная диагностика и коррекция синдрома РВС, которые осуществляются по принципам, изложенным в главе 3.

Примерно в 1/3 случаев СШС сопровождается выраженным гемолизом. Своевременная стимуляция диуреза маннитолом и лазиксом позволяет удалять из плазмы свободный гемоглобин. В то же время надо пытаться остановить гемолиз применением глюкокортикоидных гормонов и антибиотиков. Если же такие попытки безуспешны и наступает анурия, необходима операция замещения крови (см. главу 25). Это малоприятная и, по на­шему мнению, не слишком эффективная процедура, но отка­заться от нее нельзя, так как при массивном гемолизе и анурии больной обязательно погибнет.

Антибактериальная и специфическая тера­пия. СШС — болезнь иммунной системы организма, подобная анафилактическому шоку, но вызванная тем не менее конкретными возбудителями, которые могут быть идентифицированы микробиологическим исследованием. Эта идентификация с оп­ределением чувствительности к антибиотикам необходима, но, к сожалению, слишком длительна. Лечение СШС начинают с введения огромных доз антибиотиков широкого спектра дейст­вия в разумных комбинациях. Однако необходимо учесть, что при анурии дозы антибиотиков, выводимых почками, должны быть уменьшены.

Нередко при интенсивном лечении СШС начало мощной антибиотикотерапии сопровождается несомненным ухудшением состояния больных. Это мояет быть связано с массивным лизисом микробных тел, вследствие чего в орга­низм дополнительно поступает эндотоксин, или с первоначальной гибелью мик­робов-конкурентов.

Особое значение имеет использование гамма-глобулина и специфических антитоксических сывороток, если их удается получить. Разумеется, что при анаэробном СШС применение противогангренозной сыворотки совершенно обязательно. Однако надо иметь в виду, что сыворотка эта лошадиная и что. на аллергическом фоне СШС она может оказать неблагоприятное действие.

Поскольку СШС — это проявление гиперреактивности организма, по крайней мере на ранних стадиях синдрома, назначение больших доз глюкокортикоидных гормонов представляется нам целесообразным, хотя такую точку зрения разделяют не все специалисты. Положительный эффект глюкокортикоидов мо­жет быть связан с прерыванием реакции эндотоксин — антите­ло— комплемент, защитным действием на лизосомы (с умень­шением выброса ими агрессивных ферментов), сужением венулярной части системы кровообращения и т. д.

Ликвидация очага инфекции. Мнения по этому вопросу весьма разноречивы, но некоторые принципиальные положения обсудить необходимо.

Во-первых, пока не нормализованы до какого-либо, хотя бы нижнего, предела гемодинамика, дыхание и метаболизм, ни о каком оперативном вмешательстве речи быть не может. Во-вторых, акушерско-гинекологическая и хирургическая практика свидетельствует, что при несомненном СШС и наличии гнойно-септического очага оперировать придется, но в слишком позд­ние сроки это может быть бесполезно.

Понятия «поздняя» и «ранняя» операция не слишком точны. Мы считаем, что если больной легко поддается интенсивной терапии и хорошо управляем, о характере и сроке операции можно размышлять, собирая мощные консилиумы и проводя твор­ческие дискуссии. Если же состояние больного корригируется с трудом, первый, пусть даже неполный успех в ликвидации острой гиповолемии — это сигнал к немедленному выполнению операции самыми лучшими в данном лечебном учреждении спе­циалистами.

Успешная интенсивная терапия СШС заставляет задуматься о роли обыч­ной инфекции в отделениях ИТАР. К сожалению, внимание реаниматологов к этой нерешенной проблеме явно недостаточно. Стерилизация ингаляционного оборудования, катетеров, зондов, дренажных трубок, обработка рук и операционного поля в повседневной реаниматологической практике оставляют же­лать лучшего. Между тем анализ, проведенный J. M. Thorp и соавт. (1979), показал, что в отделениях ИТАР у 36% больных возникают инфекционно-септические осложнения. При этом летальность неинфицированных больных составляет 19%, а инфицированных — 45%.

Различные варианты сепсиса, включая СШС, пневмония и ларинготрахеобронхиты, восходящая инфекция мочевых путей (в том числе с шокоподобным пиелонефритом), катетеризационные тромбофлебиты — это частности общей глубокой проблемы инфекции при терминальных состояниях, в которой еще не сказано последнего слова ни нами, ни инфекцией. И если не удесятерить усилия в борьбе с инфекцией в реаниматологических отделениях, последнее слово может остаться за ней.