Анафилактический шок

Нельзя сказать, чтобы анафилактический шок встречался очень часто, но постепенно нарастающая аллергизация населе­ния должна внушить тревогу и заставить подумать о вероятно­сти учащения этой жестокой патологии. Несмотря на значитель­ные успехи реаниматологии, летальность при анафилактическом шоке достигает 60%.

Анафилактический шок относится к I типу реакций иммуни­тета — атоническим (освобождение из тучных клеток биологи­чески активных веществ). Он развивается в ответ на примене­ние какого-либо аллергена, к которому организм был сенсибилизирован ранее. Все вещества, которые вводятся сегодня в тело человека при еде, питье, лечении, могут оказаться аллергенами и вызвать анафилактический шок.

Наиболее часто анафилактический шок вызывают пеницил­лин и другие антибиотики, новокаин и другие местные анестетики, кардиотраст и другие йодсодержащие контрастные вещества, трансфузионные препараты, содержащие белок, белковые гидролизаты и, декстраны, витамины (особенно группы В), лечебные сыворотки и вакцины.

Несмотря на то что общие анестетики подавляют иммунные реакции, опи­сан анафилактический шок при введении всех общих анестетиков и релаксантов, особенно часто сомбревина (эпонтола). Анестезиологам следует помнить, что практически нет медикаментов и трансфузионных препаратов, применяю­щихся для премедикации, наркоза, миорелаксации, интенсивной терапии, под действием которых не могла бы возникнуть аллергическая реакция. Проблема эта настолько острая, что специальный международный симпозиум во Фран­ции (Нанси, 1976 г.) был назван «Аллергический риск при анестезии».

Нередко анафилактический шок возникает в ответ на пер­вое введение антибиотика или иного лекарства, когда, каза­лось бы, первичной сенсибилизации не было. Такие случаи могут быть объяснены наследственной передачей антител, ис­пользованием плохо отмытых шприцев, предшествующим вды­ханием медикаментов и т. п.

Если же не удается обнаружить первое столкновение организма с антигеном, бурную реакцию на введение какого-либо вещества принято относить к анафилактоидному, или гистаминовому, шоку. При этом подразумевают, что освобождение (делиберация) гистамина из тучных клеток ₁произошло не под действием реакции антиген — антитело, а в связи с неблагоприятным сочетанием различных веществ — делибераторов гистамина.

Помимо лекарств, анафилактический шок может быть вызван укусами пчел, ос и других насекомых. К анафилактическому шоку у человека, которого ужалила пчела или оса, надо относиться весьма серьезно. В США, например, смертельные исходы при этом наблюдаются в 3 раза чаще, чем при укусах гремучих змей.

Реже наблюдается холодовая и пищевая аллергия с анафилактическим шоком (в том числе, на коньяк, водку и крепленые вина). Не надо думать, что в таких случаях возникает не анафилактический шок, а естественная ре­акция на избыточные дозы коньяка, водки или, например, тиопентала, эфира, сомбревина при наркозе. Во-первых, анафилактический шок развивает­ся при воздействии малых, иногда ничтожных количеств этих веществ, потому что его суть — не непосредственное действие самого аллергена (коньяк, тиопентал и т. п.), а физиологический эффект агрессивных веществ, которые ал­лерген «выпускает» из клеток, связанных антителами. Во-вторых, аллергологический анамнез и последующее антигенное тестирование позволяют досто­верно подтвердить аллергический характер шоковой реакции.

Что касается холодовой аллергии, где, казалось бы, нет материального субстрата для атонической реакции, то возможны два варианта. Под действи­ем холода могут образоваться делибераторы гистамина (анафилактоидный шок) или тучные клетки, расположенные в легких и омываемые холодным воздухом, могут выпустить стандартный набор активных веществ, вызываю­щих анафилаксию (см. ниже).

Физиологические механизмы. Комплекс антиген — антитело действует на тучные клетки, содержащие биологически активные вещества, делая мембрану клеток проницаемой и выпуская эти вещества наружу, чтобы они сыграли свою агрессивную роль.

Проницаемость мембраны для этих веществ зависит от циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ), управляемого ферментами аденилциклазой (образование цАМФ) и фосфодиэстеразой (инактивация цАМФ). Чем меньше в клетке цАМФ, тем быстрее из нее выходят агрессивные вещества.

Что это за агрессоры, с которых начинается танатогенез анафилактическо­го шока? Биологически активных веществ, ми^но пребывающих внутри тучных клеток, пока аллерген не выпустил их наружу, вероятно, много, но мы перечислим здесь основные: гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии (SRS-A, или МРС-А), эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЕСТ-А, или ЭХФ-А) и фактор, активирующий тромбоциты (PAF, или ФАТ). Именно эти вещества ответственны за ту вегетативную бурю, которая разыгрывается в организме во время анафилактического шока.

Хорошо известно и уже не раз обсуждалось в руководстве действие всех перечисленных веществ (кроме трех последних) на гладкие мышцы сосудов, бронхов, на проницаемость клеточных мембран, агрегацию тромбоцитов, ферментативные процессы и т. п.

Что касается МРС-А, то она образуется в течение нескольких часов (если больной их проживет!) и усиливает бронхиолоспазм и тонус различных гладкомышечных органов, а кроме того, расширяет венулы и увеличивает их про­ницаемость. Точная структура этого вещества неизвестна, но установлено, что на его эффект не влияют антигистаминные, антисеротониновые и антихолинергические средства. ФАТ усиливает уже происходящую агрегацию тромбоцитов, а ЭХФ-А увеличивает количество эозинофилов, которые выделяют или акти­вируют ферменты, нейтрализующие гистамин, и другие медиаторы анафилак­сии. Однако действия этих эозинофилов совершенно недостаточно, чтобы лик­видировать в организме опасные следы разгула агрессоров, выделившихся из тучных клеток.

П. Эрлих, еще будучи студентом, подробно изучивший эозинофилы (как, впрочем, и тучные клетки), сообщил о них впервые в 1879 г., но лишь в последнее десятилетие их функция стала несколько проясняться. Обнаружено, что основные белки, выделяемые гранулами эозинофилов, вызывают воспале­ние бронхиального эпителия, сходное с астматическими изменениями. Не на этом ли основан благоприятный эффект глюкокортикоидов при астме, посколь­ку установлено, что мокрота у больных бронхиальной астмой содержит боль­шие количества основных белков из гранул эозинофилов? С другой стороны, эозинофилы с помощью своей арилсульфатазы и гистаминазы подавляют МРС-А и гистамин и тормозят выход из тучных клеток агрессоров анафилак­сии. Следовательно, вопрос о том, полезна или вредна для организма обнару­живаемая в периферической крови эозинофилия, остается пока открытым.

Функциональные следствия выхода из тучных клеток агрессоров анафилаксии таковы (рис. 56).

Во-первых, возникает внезапная гиповолемия, когда объема крови не хватает из-за резкого расширения сосудистого русла вследствие вазомоторного паралича. Надо полагать, что связан­ное с этим замедление кровотока вызывает нарушение реологи­ческих свойств крови, которое ведет к ее секвестрации и усиле­нию гиповолемии.

Во-вторых, нарушается проницаемость различных мембран и возникают интерстициальные отеки, прежде всего в мозге и в легких. В сочетании с нарушениями свертываемости крови и поражением эндотелия это может привести к петехиальным кровоизлияниям вокруг мелких сосудов в коже и жизненно важных органах; например в мозге. В связи с переходом жидкости в интерстиций наблюдаются сгущение крови (увеличива­ются гемоглобин и гематокрит) и еще большее снижение ОЦК.

В-третьих, возникают ларингоспазм и бронхиолоспазм, к которому присоединяется действие интерстициального отека, вызывающего экспираторное закрытие дыхательных путей, а также накопление мокроты в дыхательных путях. Связанные с этим гипоксия, респираторный и метаболический,ацидоз еще больше нарушают проницаемость мембран, усиливая интерстициальные отеки и поражение легких.

В-четвертых, наблюдается спастическое сокращение кишечника, мочевого пузыря, матки с соответствующей клинической картиной (диарея, непроизвольное мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища).

Наконец, если больной переживает острый период, в дальнейшем могут развиться органные расстройства, связанные с цито- и гистотоксическими эффектами аллергии; гемолиз и тромболиз с последующей коагулопатией, острой почечной и пече­ночной недостаточностью, а в более поздние сроки — поражение мозга, гепатит, нефрит, миокардит.

Непосредственные механизмы танатогенеза в первые минуты анафилактического шока — острая недостаточность кровообращения в связи с сосудистым кол­лапсом и гиповолемией, острая дыхательная недоста­точность из-за нарушения бронхиальной проходимости, отек мозга.

При более спокойном течении анафилактического шока успевают проявиться уртикарные высыпания на коже, мелкие кро­воизлияния, нарушение систем гемостаза и фибринолиза с более или менее выраженными кровотечениями. В даль­нейшем в клинической картине преобладает одно или несколь­ко следствий анафилактического шока — поражения мозга, мио­карда, печени, почек.

Рис. 56. Физиологические механизмы анафилактического шока.

Непосредственные причины смерти в первые минуты или часы — отек мозга, острая гиповолемия с миокардиальной недостаточностью и острая дыхательная недостаточность.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают рез­кое полнокровие органов с повышенной проницаемостью капил­ляров, в отношении как плазмы, так и форменных элементов крови. Почти всегда наблюдаются отек мозга и других тканей и кровоизлияния во внутренние органы, в том числе геморрагическое инфарцирование легких.

Принципы интенсивной терапии. К сожалению, при лечении анафилактического шока целесообразнее использовать комплекс реанимации, а не интенсивной терапии, так как патология иног­да развивается столь быстро, что квалифицированная помощь может опоздать.

Тем не менее, если известны механизмы танатогенеза и мож­но проследить развитие анафилактического шока, рациональ­ные меры интенсивной терапии могут быть определены достаточно четко.

Устранение гиповолемии. Поскольку ведущим механизмом танатогенеза при анафилактическом шоке является острая гиповолемия, устранить ее надо в первую очередь. Это может быть достигнуто двумя путями — сокращением кровенос-

ного русла и увеличением ОЦК. Оба метода ликвидации гиповолемии в приложении к анафилактическому шоку имеют и до­стоинства, и недостатки.

1. Сокращение сосудистого русла можно получить введением вазопрессоров — адреналина, норадреналина, эфедрина, мезатона и др. Вопрос, однако, не столь прост, как может пока­заться.

Оказалось, что β-адреностимуляторы (адреналин, изопротеренол) повы­шают уровень цАМФ в клетке и тем самым сокращают выход из нее агрессив­ных веществ, а α-адреностимуляторы (норадреналин) и β-адреноблокаторы (индерал) оказывают противоположное действие, т. е. создают предпосылки для углубления анафилактического шока.

С другой стороны, адреналин на фоне гипоксии и метаболического ацидо­за— постоянных спутников анафилактического шока — должен способствовать наступлению фибрилляции сердца. Кроме того, он повышает метаболизм, тре­буя от легких такого количества кислорода, которое они дать не в состоянии, да и кровоток пока не способен донести кислород до тканей. Правда, адрена­лин и другие β-адреностимуляторы достаточно быстро уменьшают или даже устраняют бронхиолоспазм. Может быть, полезным окажется ангиотензинамид (гипертензин), который в десятки раз активнее норадреналина?

2. Трансфузия различных жидкостей восполняет ОЦК довольно быстро, хотя, возможно, несколько позже, чем может сократиться сосудистое русло под действием вазопрессоров. Однако кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло в связи с повышенной проницаемостью капилляров. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) удерживаются в сосудистом русле долго, но могут усилить аллергию.

Наиболее рациональным для устранения гиповолемии нам представляется струйное переливание 0,5—1,5 л 5% раствора глюкозы, в первые 200 мл которой добавлены 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, а в следующие 200 мл — 0,5 мл 0,1% раствора норадреналина. В дальнейшем коррекция гиповолемии проводится на фоне прочих рассмотренных ниже мероприятий и осуществляется под контролем не только артериального, но и, главное, центрального венозного давления. Для устранения гиповолемии можно использовать полиглюкин, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и другие кристаллоидные растворы.

Устранение острой дыхательной недостаточности. Поскольку главными механизмами острой дыха­тельной недостаточности при анафилактическом шоке являются бронхиолоспазм, интерстициальный отек легких и центральное нарушение регуляции дыхания, первая неотложная мера — это интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом. Одновременно применяется бронхоспазмолитическая терапия — внутривенное вве­дение β₂-адреностимулятора алупента (метапротеренол) и аэро­зольная ингаляция того же алупента или (β₁-адреностимулятора эуспирана (изопротеренол). Положительный эффект может дать внутривенное введение раствора эуфиллина, действующего как бронхоспазмолитик. Если в клинической картине преобладает холинергический эффект и бронхиолоспазм сопровождается брадикардией, необходимо ввести внутривенно раствор атропи­на (М-холинолитик).

Сочетанная терапия позволяет не только сохранить больно­му жизнь, но и устраняет некоторые опасные механизмы: ликвидируется бронхиолоспазм, благодаря высокому альвеолярно­му давлению при ИВЛ уменьшается интерстициальный отек, снижаются гипоксия и респираторный ацидоз.

Антигистамлнная терапия. Значительная часть механизмов танатогенеза при анафилактическом шоке связана с выраженной гистаминемией, поэтому необходимо внутривенное введение растворов антигистаминных препаратов (супрастин, пипольфен и т. д.), но не нужно слишком надеяться на эффективность этой меры.

Специфическая терапия. Не следует забывать, что анафилактический шок — бурная аллергическая реакция, при ликвидации которой может оказаться уместной специфическая терапия. Если шок качался после внутримышечного или подкожного введения какого-либо вещества и проксимальнее места инъекции можно наложить жгут, это надо сделать, хотя и не сле­дует переоценивать значение такой меры. Аллергия тем и отличается от интоксикации, что при ней нет пропорциональной за­висимости между тяжестью патологического эффекта и дозой всосавшегося препарата.

Что касается неспецифических ингибиторов иммунных реакций — глкжокортикоидных гормонов, то при любом виде анафилактического шока необходимо немедленно ввести внутривенно преднизолон или дексазон, хотя, насколько нам известно, объективной проверки эффективности этой меры не проводи­лось.

Большой интерес представляет попытка задержать биологически активные вещества в клетке, меняя проницаемость клеточной мембраны воздействием на уровень цАМФ. Как уже отмечалось, чем больше в клетке цАМФ, тем стабильнее клеточная мембрана. Количества цАМФ зависят от скорости его продукции (аденилциклаза) и инактивации (фосфодиэстераза). β-Адреностимуляторы (адреналин, алупент, эуспиран) стимулируют активность аденилциклазы, а метилксантины (эуфиллин) тормозят действие фосфодиэстеразы. То и другое действие увеличивает уровень цАМФ в клетке, и, следовательно, выход из нее гистамина и других аллергических агрессоров тормозится. Еще более активным стимулятором уровня цАМФ является 1-метил-3-изобутилксантин, который снижает активность фосфодиэстеразы.

Было бы странно, если бы в таких интимных процессах не приняли уча­стие простагландины, имеющие особое сродство к мембране клеток. Оказалось, что простагландины E₁ и Е₂ повышают уровень цАМФ и тормозят выход гистамина из клеток. Кто знает, не окажутся ли простагландины в недалеком будущем наиболее физиологичными прерывателями анафилаксии?

Симптоматическая терапия может потребоваться в качестве важного дополнения к описанным выше мероприя­тиям. Нередко анафилактический шок сопровождается болевым и судорожным синдромом, при котором рекомендуются нейролептики и анальгетики. Если патогенетические меры не успели подействовать и наступила клиническая смерть, необходимо применить полный реанимационный комплекс.

Профилактика и лечение последствий. После того как сделано главное — нормализованы кровообращение и дыхание, не­обходимо заняться профилактикой и интенсивной терапией следствий анафилактического шока. Эти мероприятия можно разделить на четыре группы: 1) коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса; 2) диагностика и коррекция коагулопатии; 3) профилактика острой почечной и печеночной недостаточности; 4) профилактика миокардита, гломерулонефрита и других осложнений.

Профилактика анафилактического шока состоит в выявлении сенсибилиза­ции к различным веществам, хотя серьезного успеха в практике не наблю­дается. Учитывая, что очень часто вместо истинного анафилактического шока может развиться гистаминовый (анафилактоидный) шок, некоторые авторы [Watkins J., 1979] рекомендуют применять препарат полиамин 48/80, который вводят, чтобы определить наклонность организма к освобождению гистамина из клеток. Для премедикации пользуются блокаторами рецепторов гистамина типа хромогликата натрия, прометазина (дипразин) и циметидина (Н₁- и Н₂-гистаминоблокаторы).