Глава 29 иммунологические аспекты практики итар

Рассмотрим следующие аспекты иммунологии применитель­но к практике ИТАР: влияние анестезиологического и реани­мационного пособия на иммунитет, аллергия в практике ИТАР, анафилактический шок и септический шоковый синдром.

Влияние анестезиологического и реанимационного пособия на иммунитет

Физиологические механизмы иммунитета. Иммунитет — это способность организма распознавать чуже­родные вещества и клетки и уничтожать их. В соответствии с таким определением иммунная система долж­на выполнять три функции: 1) защиту организма от любой инфекции; 2) уничтожение клеток организма, построенных не по стандарту, например злокачественных; 3) уничтожение по­врежденных или погибших от старости клеток.

Для осуществления этих функций иммунная система имеет специфические и неспецифические механизмы. К неспецифическим относятся кожные и слизистые барьеры с их физи­ческими и химическими защитными свойствами, действие интерферона, продуцируемого различными клетками белка, направ­ленного против вирусов, фагоцитоз и воспаление.

Специфические реакции иммунитета могут быть клеточными (Т- и В-лимфоциты с подразделением Т-лимфоцитов на помощников, супрессоров и цитотоксических лимфоцитов) и гуморальными (антитела, представляющие собой иммуноглобулины Ig, IgA, IgM, IgD и IgE. Иммуноглобулины имеются в ор­ганизме в разных количествах — от 75% (IgG) до 0,002% (IgE). Важную роль в осуществлении реакций иммунитета играет комплементарная система — многофакторная биологическая система, состоящая из серии плазменных белков и тесно связанная с системой иммуноглобулинов. Большое зна­чение имеет и деятельность макрофагов, например альвеоляр­ных, постоянно находящихся в альвеолах и вместе с гумораль­ными факторами слизи выполняющих защитные функции.

Повреждение иммунитета чревато тремя главными опасностями: 1) снижается сопротивление инфекции и нарушается за­живление ран; 2) бесконтрольно возникают и размножаются атипические клетки, в том числе злокачественных опухолей, различных гемобластозов; 3) реакции иммунитета могут быть в такой степени выраженными, что сами по себе представляют опасность для жизненных функций организма.

Операция, критическое состояние, анестезиологическое и реанимационное пособие столь выражение влияют на все системы организма, что надо,установить, как это отражается на систе­мах иммунитета.

Операционный стресс со всеми его многочисленными факторами угнетает реакции иммунитета. При всех критических со­стояниях отдельные реакции иммунитета также подавляются.

Все изученные виды анестезии подавляют иммунные реакции, хотя и защищают организм от операционного стргсса. В исследовании, проведенном В. П. Гадаловым и соавт. (1981), операционный стресс был минимальным (выполнялась только бронхоскопия), но фторотановый наркоз подавлял и клеточное, и гуморальное звенья иммунитета. Тонкие механизмы такого подавления окончательно не установлены, но, видимо, они опосредуются через гипофизарно-адреналовую систему.

Таким образом, чем выраженнее операционный стресс, чем тяжелее критическое состояние, чем глубже анестезия, тем меньше сопротивляемость инфекции, тем медленнее происходят заживление и очищение ран.

До последних лет попытки подавления иммунной реактивности преобла­дали над ее стимуляцией (борьба с аллергией, анафилаксией, отторжением трансплантата, лечение воспалительных заболеваний и т. п.). Однако в медицине критических состояний стимуляция иммунореактивности способна зани­мать не меньшее, а может быть, даже большее место, поскольку стресс и кри­тическое состояние подавляют иммунитет. Установлено, что препарат левамизол (декарис), использовавшийся раньше только как антигельминтное средст­во, стимулирует иммунореактивность и дает положительный эффект при раз­личных коллагенозах, при лечении пневмонии у лиц, страдающих алкоголизмом (иммунитет у них подавлен), при попытках сократить диссеминирование и рецидивирование злокачественных опухолей. Следует ожидать, что в ряде случаев левамизол и другие иммуностимуляторы окажутся эффективными и как компоненты интенсивной терапии терминальных состояний.

Анестезия и злокачественный рост. Мнения о канцерогенном эффекте анестетиков противоречивы, хотя большинство исследователей считают, что под влиянием фторотанового и барби­турового наркоза или местных анестетиков опухолевый рост прогрессирует, а метастазирование облегчается. Однако И. А. Фрид и соавт. (1978) обнаружили, что фторотан, меньше стимулирующий гормоны коркового и мозгового вещества надпочечника, угнетает иммунитет менее выражение, чем эфир. Иммунитет онкологических и неонкологических больных подавляется анестезией по-разному, хотя эта проблема далека от окончательного решения.

Часть этой проблемы — влияние анестетиков на персонал операционных и отделений ИТАР. Как показал М. Sato (1978), у персонала операционных реакция иммунитета, в частности состояние Т- и В-лимфоцитов, не меняется, тогда как у боль­ных происходят отчетливые сдвиги, хорошо коррелируемые с тя­жестью операции.

Поскольку с иммунитетом связано возникновение генетических дефектов, представляют интерес данные А. А. Бунятяна и соавт. (1977) о том, что однократная комбинированная анесте­зия не влияет на хромосомный аппарат и не представляет ге­нетической опасности для больного.