Принципы интенсивной терапии

Существуют три главных принципа интенсивной терапии ОДН, не зависящие от ее основного физиологического механиз­ма и осуществляемые чаще всего в неотложном порядке: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей; 2) оптимиза­ция газового состава дыхательных смесей; 3) замещение спон­танной вентиляции искусственной.

Проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена на всех уровнях—от ротовой полости до бронхиол, и для осу­ществления этой цели имеется большой комплекс средств интенсивной терапии.. Оптимизация газового состава дыхательных смесей включает использование кислорода и гелия, снижающе­го аэродинамическое сопротивление и легче доводящего кисло­род до альвеол. Применение искусственной вентиляции легких требуется при всех срочных и плановых ситуациях, когда спон­танная вентиляция, независимо от физиологического механиз­ма, не обеспечивает адекватный газообмен или делает это слишком дорогой ценой.

Помимо рассмотренных трех общих принципов физиологиче­ской терапии острой дыхательной недостаточности, следует ос­тановиться еще на двух важных для анестезиолога и реаниматолога проблемах.

Первая проблема — коррекция метаболизма и нарушений функций различных систем (кровообращение, ЦНС, печень, поч­ки, пищеварительная система). Любые попытки вылечить острую дыхательную недостаточность самыми физиологичнейшими сред­ствами окажутся в итоге безрезультатными, если не будет проводиться коррекция метаболизма (кислотно-щелочного, водно-электролитного, энергетического и др.). Перидуральная блока­да, дающая анальгетический эффект, нормализующая кровоток в системе микроциркуляции, метаболизм тканей, делающая больных подвижными, — одна из важнейших общих мер физио­логической терапии острой дыхательной недостаточности.

Вторая проблема, помимо общих для всех вариантов острой дыхательной недостаточности проблем, — специфическая физиологическая терапия, относящаяся только к данному основном механизму нарушения функций легких и к данной нозологической форме болезни. Специализированная терапия может ока­заться самой неожиданной на первый взгляд. Например, при гипоксемии в связи с циррозом печени, которую не удается устранить ингаляцией 100% кислорода, вдруг помогают диуретики. Это происходит потому, что при циррозе была гипопротеинемия, следовательно, и гипергидратация, а значит, и интерстициальный отек бронхиол. Это снизило их эластичность, и возник механизм ЭЗДП, при котором увеличился альвеолярный шунт. Ингаляция кислорода, не попадающего в гипбвентилируемые из-за ЭЗДП зоны, бесполезна, а стимуляция диуреза устраняет гипоксию.

Естественно, что многие, хотя и не самые опасные, тяжелые терминальные состояния связаны с патологией самих легких. Но и здесь, рассматривая, например, бронхоастматические состояния, мы не должны забывать, что они сопутствуют колла-генозам — системному поражению организма, что при ожирении они протекают особенно тяжело, что нередко начинаются с пе­регрузки недыхательных функций легких, увеличивающих про­дукцию мокроты.

Методы респираторной терапии рассмотрены во II и III час­тях руководства.

Г л а в а 3

РАССЕЯННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

Синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания крови (РВС) является компонентом любой патологии, дошедшей до стадии критического состояния. Этот синдром фигурирует в литературе под множеством названий: коагулопатия потребления, синдром острой дефибринации, тромбогеморрагический синдром, синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и др. От изобилия названий он не становится ни более понятным, ни менее опасным, хотя в последние годы появились новые сведения, заставляющие пересмотреть многие казавшиеся незыблемыми истины патогенеза и лечения РВС.

Суть синдрома РВС состоит в образовании мелких фибринных сгустков внутри сосудов, что ведет к двум возможным след­ствиям, встречающимся порознь или вместе: во-первых, к блокаде систем микроциркуляции и связанными с этим ишемии и некро­зу органов, во-вторых, к трудно останавливаемому кровотече­нию. Чтобы разобраться в сущности синдрома РВС, целесооб­разно рассмотреть следующие проблемы: 1) свертывание крови и фибринолиз; 2) физиологические механизмы синдрома РВС; 3) принципы интенсивной терапии.