Поражение спинного мозга

Реаниматологическое пособие требуется лишь при высоких поражениях спинного мозга — в верхнегрудном или шейном отделах позвоночника. При более низких поражениях анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств имеет специ­фику, но не требует столь срочных реанимационных мер, как при перерыве или сдавлении спинного мозга в шейном отделе. Надо отметить, что сдавление спинного мозга воспалительной инфильтрацией, гематомой, костным отломком вызывает ту же клиническую картину, что и перерыв спинного мозга, но при своевременном оперативном вмешательстве вегетативные функ­ции еще могут нормализоваться.

Физиологические механизмы и принципы терапии. Спинальный шок, гиповолемия. При высоком перерыве спинного мозга блокируется импульсация к сосудодвигательному центру и от него, исчезает тонус сосудов, вместимость сосудистого русла увеличивается настолько, что ОЦК не хва­тает, чтобы поддержать нормальную гемодинамику.

Такое состояние называют спинальным шоком, хотя оно имеет принципиальное отличие от травматического шока. При травматическом шоке гиповолемия вторична и возникает в результате секвестрации крови в сосудах с последующей ишемией тканей и нарушением тканевого метаболизма. При спинальном шоке тканевый кровоток не нарушен, метаболизм тканей не страдает (по крайней мере, на ранних стадиях травмы).

Но есть другая грозная опасность спинального шока: отсутствие сосудодвигательных реакций приводит к резким нередко смертельным нарушениям кровообращения при перемене поло­жения тела. Венозный возврат крови к сердцу может при раз­ных положениях тела меняться так быстро, что сердечный насос либо перегружен, либо работает вхолостую.

В большинстве случаев при спинальном шоке требуется срочно увеличить ОЦК с помощью инфузий полиглюкина.

Нарушение дыхания. При высоком поражении спин­ного мозга дыхание осуществляется только диафрагмой. Объем дыхания на первых порах вполне может быть достаточным, и лишь в некоторых случаях требуется ИВЛ. Но и при достаточ­ном объеме спонтанной вентиляции у больных с высоким пере­рывом спинного мозга вскоре развиваются обструктивные нару­шения дыхания, возникают ателектазы и другие расстройства, связанные с нарушением дренажной функции легких, из-за нарушения кашля.

Дело в том, что для осуществления нормального кашля требуется, чтобы его заключительный момент (именно тот, в который мокрота поднимается в верхние отделы дыхательных путей) протекал при выдыхании резервного объ­ема выдоха. Но для такого выдоха обязательно нужно сокращение вспомога­тельной дыхательной мускулатуры — брюшных, межреберных, и грудных мышц, что неосуществимо у больного, у которого в акте дыхания участвует только диафрагма, поэтому необходимо обеспечить дренажную функцию легких. Таким образом, несмотря на то что главная дыхательная мышца (диа­фрагма) у этих больных работает, выключение межреберных и других мышц из дыхания при этой патологии имеет важное значение. Недавние электромиографические исследования A. De Troyer и соавт. (1980) подтвердили относя­щиеся к этой проблеме данные, полученные в 1971 г. [Зильбер А. П. и др., 1971].

Для дренирования дыхательных путей используют аппарат искусственного кашля, и нередко приходится выполнять трахеостомию при вполне адекватной спонтанной вентиляции легких лишь для систематического туалета дыхательных путей.

Вестибулярные расстройства. Помимо тех слу­чаев, когда травма позвоночника сочетается с черепно-мозговой травмой, коматозное состояние может развиться и при изолированных переломах шейных позвонков. Типичная категория этих больных — ныряльщики на мелком месте: легкое сотрясение мозга без потери сознания и тетраплегия из-за травмы спинно­го мозга через несколько часов осложняются вестибулярными и бульварными расстройствами — нистагмом, рвотой, нарушением глотания, дизартрией и т. д. Это состояние связано со сдавле­нней вертебральных артерий, проходящих в костных каналах шейных позвонков. Нарушается кровообращение в вертебрально-базилярной системе с соответствующими проявлениями со стороны головного мозга. Главная опасность этих нарушений — аспирация и аспирационный синдром (рис. 50).

Парез кишечника. Парез кишечника у больных с поражением спинного мозга наблюдается очень часто вследствие вегетативной дистонии. Он влечет за собой два опасных клинико-физиологических последствия: ограничение экскурсий диаф­рагмы, единственной работающей дыхательной мышцы у боль­ных с поражением спинного мозга, нарушение водно-электро­литного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Для борьбы с парезом кишечника используют введение гипертонических электролитных растворов, нормализацию соотношения Na⁺/K⁺ антиальдостероновыми препаратами, применение перидуральной блокады и электростимуляции кишечника. По­скольку постоянно имеется опасность возникновения пареза ки­шечника, такие больные нуждаются в непрерывном контроле и коррекции метаболизма и ОЦК.

Стрессовые эрозии и язвы пищеварительного тракта у больных с поражением спинного мозга возникают часто и могут привести даже к перфорации. По данным P. A. Tibbs (1979), острая хирургическая патология брюшной полости у таких больных обусловливает 10% летальных исходов.

Восходящая мочевая инфекция. Нарушение содружественной функции сфинктеров мочевого пузыря и остальных мышц у больных с поражением спинного мозга приводит к задержке мочи, восходящей инфекции и пиелонефриту. Боль­шая часть умерших, которые пережили острый период травмы спинного мозга, погибли от почечной недостаточности.

Существуют два принципа борьбы с этим осложнением: 1) электростимуляция мочевого пузыря и спинного мозга в надежде нормализовать функцию мочевого пузыря и даже пересечение с этой целью срамных нервов; 2) перио­дическое капельное заполнение мочевого пузыря антисептическим раствором и опустошение его, а также применение антибактериальных препаратов с пре­имущественным воздействием на систему мочевыделения.

Прочие нарушения. Нейротрофические изменения приводят к образованию пролежней, предупреждение и лечение которых — важная часть ухода за больными с поражением спинного мозга, почти полностью неподвижных.

Не меньшее значение для этих страдальцев имеет психологический уход: известно, что определенная часть больных с по­ражением спинного мозга совершает суицидальные попытки и достаточно часто достигает желаемого результата.

Опасности анестезиологического пособия. Анестезиологиче­ское пособие выполняется при срочном оперативном вмешатель­стве для ликвидации сдавления мозга и репозиции позвонков. Определенные опасности имеет и анестезиологическое пособие при плановых операциях.

Рис. 50. Физиологические механизмы нарушений при повреждении шейного отдела спинного мозга и методы их коррекции.

Физиологические механизмы: 1 — обструкция дыхательных путей мокротой или аспирированными массами; 2 — постуральные нарушения гемодинамики; 3 — гиповолемия; 4 — парез кишечника, ограничивающий экскурсии диафрагмы — единственной работающей дыхательной мышцы; 5 — парез мочевого пузыря с восходящей инфекцией.

Методы коррекции: I — туалет дыхательных путей; II — нормализация ОЦК; III — адреноблокада; IV — электростимуляция кишечника; V—антибактериальная терапия

Таких опасностей, по крайней мере, три: смещение позвонков при интубации трахеи, вегетативная дистония, остановка серд­ца при введении сукцинилхолина.

Смещения позвонков при интубации трахеи можно избежать предельно щадящей прямой ларингоскопией или интубацией трахеи по пальцу. Иногда же (особенно при дополни­тельных показаниях) с самого начала предпочтительнее трахеостомия.

Вегетативная дистония связана с тем, что вегетатив­ные спинальные центры через некоторое время начинают функционировать самостоятельно — без контроля высших отделов головного мозга. В зависимости от уровня повреждения спинно­го мозга нередко наблюдается вегетативная гиперрефлексия, выражающаяся в гипертермии, патологических рефлексах орга­нов брюшной полости, кожи и сосудов. Изменение сосудистого давления при перемене положения тела или в начале наркоза так же неожиданны, как и изменения сердечного ритма. Они могут выражаться в пароксизмах тахикардии и артериальной гипертензии, которую с трудом удается купировать применением ганглиоблокаторов и углублением наркоза, но которая столь же неожиданно может закончиться коллапсом.

Третья опасность анестезиологического пособия у больных с поражением спинного мозга самая страшная — остановка сердца после введения сукцинилхолина.

О природе гиперкалиемии при введении сукцинилхолина существуют два мнения. Первое — освобождение калия из мионеврального синапса при деполяризации. Второе объяснение, видимо, более правильное: истечение калия во время сокращения из поврежденной, денервированной или больной мышцы, где проницаемость мембраны для К⁺ резко повышена. В момент деполяриза­ции, вызываемой сукцинилхолином, выброс К⁺ в кровоток увеличивается на­столько, что может остановить сердце.

А. 3. Маневич и соавт. (1977) раздельно исследовали пробы крови, взя­тые из верхней и нижней полых вен у больных с нижней параплегией. Оказа­лось, что при введении сукцинилхолина резкое увеличение содержания К⁺ наблюдалось только в крови нижней полой вены.