Глава 26 неврология и нейрохирургия

Проблемы анестезиологического пособия у больных с патологией нервно-мышечной системы изложены нами ранее [Зильбер А. П., 1977]. Рассмотрены также особенности анестезии при параплегии, синдроме Гийена — Барре, миастении, миастеническом синдроме, демиелинизирующих заболеваниях, судорожных синдромах. Обсуждены особенности анестезиологического посо­бия при повреждении спинного мозга. Существенных изменений в клинико-физиологических аспектах анестезиологического посо­бия при этих видах патологии с 1977 г. не произошло. Мы вынужденно отсылаем читателя к той книге, ограничивая изложе­ние клинико-физиологических проблем анестезиологического пособия лишь двумя вопросами, ранее не освещенными [Зильбер А. П., 1977]: синдром злокачественной гипертермии при. анестезии и особенности анестезии при повреждении спинного мозга.

Синдром злокачественной гипертермии при анестезии

Это крайне опасное осложнение представляет, собой внезапную катаболическую реакцию, сопровождающуюся гипертермией, гемодинамическими и метаболическими расстройствами, спровоцированными действием анестетика или катехоламинов (стресс).

Первое описание злокачественной гипертермии относится к 1960 г., когда в одну из мельбурнских больниц поступил студент 21 года с переломом ноги. Но его беспокоила не нога, а предстоящее вправление перелома под наркозом: 10 его родственников умерли от эфирного наркоза. Ему был дан фторотановый наркоз, который пришлось прекратить через 10 мин, так как у больного упало давление и резко повысилась температура тела. Обложенный со всех сторон льдом, он через некоторое время поправился — он первым из родственников выжил после наркоза.

Суть злокачественной гипертермии состоит в том, что внезапно в начале анестезии возникают ригидность всех мышц, не поддающаяся миорелаксации, и гипертермия до 42 °С, не уступающая физическим и химическим методам охлаждения. На их фоне развиваются острая недостаточность кровообращения в метаболические расстройства. У всех больных наблюдаются гипоксия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, повышение содержания сывороточных ферментов, гемоглобинурия, миоглобинурия, коагулопатия, олигурия. Летальность при этом осложнении достигает 60—70%. Встречается оно в среднем один раз на 700—11000 наркозов. Применявшиеся ме­тоды интенсивной терапии редко оказывались эффективными. Выжили главным образом те больные, у которых осложнение было выявлено рано и анестезия прекращена [Malignant hypethermia, 1977].

Установлено, что основой этой патологии является генетический дефект мионевральной пластинки. В развитии мышечной ригидности, провоцируемой анестетиком, миорелаксантом или катехоламинами играют роль дефицит мышечной фосфорилазы, нарушение окислительного фосфорилирования и внутриклеточного метаболизма кальция.

Видимо, первичный дефект располагается в митохондриях или саркоплазматическом ретикулуме. Из аденозин-нуклеотида образуется инозин-нуклеотид и в связи с этим начавшееся сокращение продолжается до полного истощения. Увеличивается проницаемость мышечной мембраны, и в межтканевую жидкость выходит свободный миоглобин. Процесс этот высокоэнергетический, с нехват­кой кислорода, накоплением кислых продуктов и выходом калия во внеклеточное пространство.

Физиологические меры терапии несовершенны, но должны включать немедленное прекращение анестезии, введение ощелачивающих растворов, физическое охлаждение. Появились сообщения о благоприятном действии при этой патологии дантролена натрия, который тормозит повышенную реабсорбцию Са²⁺ в саркоплазматическом ретикулуме и тем самым прерывает это истощающее непрерывное сокращение с генерацией тепла.

Поскольку осложнение носит генетический характер, к больным, страдающим различными видами миопатий, например па­роксизм альной миоплегией, нужен осторожный подход с тщательным наблюдением в начале анестезии, объективным опре­делением миорелаксации и немедленным прекращением анесте­зии при появлении признаков ригидности и гипертермии. Предварительный диагноз может быть поставлен путем пункционной биопсии мышцы.

Что касается замечания о настороженности анестезиолога при различных миопатиях, то запомнить их не просто: помимо упомянутых в начале этого раздела, существует несколько десятков нейромиопатий, которые представляют интерес для анестезиолога.