Нефрология Влияние анестезии на функции почек

Анестезиологическое пособие может влиять на функции здоровых почек, но, с другой стороны, и функционально неполноценные почки могут изменить течение анестезии.

Давно оставлены представления о том, что основным патологическим фактором, действующим на почки во время оператив­ного вмешательства, является анестезия как таковая. Наоборот, в большинстве случаев можно говорить о том, что рациональный метод анестезии защищает почки от сопутствующих оператив­ному вмешательству повреждающих факторов и предупреждает функциональные расстройства почек во время операции и в пос­леоперационном периоде.

Компоненты операционного стресса, действующие на почки? (травма, кровопотеря, трансфузии) рассмотрены в главе 7.

Вещества, применяемые для премедикации, мало влияют на функцию почек: наоборот, снятие страха и эмоционального напряжения снижает катехоламинемию и уменьшает вредное влияние оперативного вмешательства на почки. Тем не менее считается, что наркотические анальгетики уменьшают диурез, по-видимому, за счет сокращения почечного кровотока, а возможно, через систему антидиуретического гормона. Хорошую за­щиту от операционного стресса обеспечивает нейролептанальгезия, но и при ней уровень антидиуретического гормона несколько повышен.

Нефротоксический эффект анестетиков ничтожен по сравнешию с другими факторами, сопутствующими оперативному вмешательству, главным образом гиповолемией и гипоксией. Исключение составляет лишь пентран (метоксифлюран), о нефротоксичности которого сообщают довольно часто. Необходимость настороженного отношения анестезиолога к нему, когда вопрос .касается больного с функционально неполноценными почками, не вызывает сомнений.

Все другие общие анестетики, применяемые в современной анестезиологии, при использовании в клинических дозах не оказывают повреждающего действия на функцию почек, хотя изменения функций почек, главным образом фильтрации с мало меняющейся реабсорбцией, наблюдаются при общей анестезии большинством известных анестетиков. Это сопровождается снижением минутного диуреза (критерий, пользование которым во время операции должно быть обязательным для анестезиоло­га), но в течение нескольких часов после операции наступает нормализация функций почек. Если же функции не восстанови­лись, то вероятнее всего анестезиолог не сумел устранить много­образные патологические влияния на почки, имеющие место во время операции и в ближайшее время после нее.

Надо хорошо осознать, что большее или меньшее угнетение функции почек при различных видах анестезиологического пособия — это результат не разной нефротоксичности компонентов, а неодинаковой способности защищать почку от вредных факторов операции и после­операционного периода.

Различные виды спинальной анестезии, в частности перидуральная блока­да, оказывают благотворное действие на функцию почек. Однако это происхо­дит лишь до тех пор, пока названные методы не вызывают значительную гиповолемию, ведущую к ишемии почки. Необходимо, впрочем оговориться, что гиповолемия вследствие перидуральной блокады несравнимо полезнее для почек, чем гиповолемия из-за секвестрации крови в связи с нарушениями микроциркуляции, которые перидуральная блокада в большинстве случаев устраняет.

Анестезиологу должно быть ясно, что какова бы ни была природа гиповолемии и гипотензии, применение вазопрессоров, в частности норадреналина, ухудшит, а не улучшит состояние функций почек. Более того, в экспериментальной физиологии одним из методов получения модели острой почечной не­достаточности является длительная инфузия норадреналина.

Анестезиологическое пособие при патологии почек

Поскольку многие медикаменты, используемые в анестезиологии, экскретируются из крови почками в неизмененном или метаболизированном виде, почки являются важным регулято­ром в управлении эффектом этих медикаментов (а ведь именно управление функциями—основа практической деятельности анестезиолога). К медикаментам, которые удаляются почками в почти неизмененном виде, относятся ганглиоблокаторы, миорелаксанты, многие антибиотики, диуретики группы тиазидов, дитоксин, некоторые барбитураты, новокаинамид, атропин, сульфаниламиды и др.

Простой клубочковой фильтрацией удаляются те вещества, которые не вступают в связь с белками крови. Скорость очищения от них крови приближается к скорости клубочковой фильтрации—125 мл/мин. Однако большая; часть перечисленных выше препаратов экскретируется с помощью активной канальцевой секреции, причем рН клубочкового фильтра оказывает важное влияние на величину экскреции препаратов.

Особенно опасна в анестезиологической практике задержка релаксантов при функционально неполноценных почках. Не меньшую угрозу представляет задержка антибиотиков, которые способны вызывать паралич сами по себе, но в особенности в сочетании с миорелаксантами.

С целью наиболее безопасного ведения анестезии у больных с почечной патологией можно дать следующие клинико-физиологические рекомендации.

1. Необходимо определить характер и степень повреждение функций почек и в послеоперационном периоде подвергать больного динамическому функциональному исследованию.

2. Измерение минутного диуреза во время оперативного вмешательства— обязательная мера, которая может своевременно сигнализировать о необходимости коррекции режима анесте­зии.

3. Любые анестетики, кроме пентрана, в небольших дозах: допустимы. Перидуральная и α-адренергическая блокада — удобное вспомогательное мероприятие, защищающее почки от операционной агрессии.

4. Следует отказаться от применения тубокурарина, боль­ших доз антибиотиков и более тщательно контролировать со­стояние нейромускулярной проводимости во время анестезии.

5. Самыми опасными факторами операционной агрессии длят почечного больного являются гиповолемия, гипоксия и гиперкапния, белковая несовместимость и электролитные расстройст­ва, которых нужно всячески избегать.