Глава 22 кардиология

В «анестезиологическом» разделе этой главы рассматриваются две клинико-физиологические проблемы: влияние анесте­зии на систему кровообращения и анестезиологическое пособие при сопутствующей патологии системы кровообращения. «Реаниматологический» раздел посвящен клинической физиоло­гии четырех состояний — внезапной кардиальной смерти, кардиогениого шока, сердечной астмы и кардиогенного отека легких.

Влияние анестезии на кровообращение

На систему кровообращения влияют многие компоненты анестезиологического пособия — сами по себе общие и местные анестетики, искусственная миоплегия, ИВЛ, режим инфузионной, терапии и многое другое. Действие на систему кровообращения; ИВЛ и искусственной миоплегии мы рассмотрели в главах 15 и 16, поэтому в данном разделе обсудим лишь влияние на сердечно-сосудистую систему анестетиков и режима анестезии.

Прежде чем рассуждать о действии различных анестетиков на кровообращение, необходимо сделать ряд важных предварительных замечаний.

1. Анестетики оказывают на кровообращение прямое и опосредованное действие, причем эти эффекты могут не совпадать как по времени, так и по характеру. Прямое воздействие на миокард и сосудистую стенку сочетается с опосредованным влиянием на частоту сердечных сокращений, тонус миокарда и сосудистый тонус, осуществляющимся через ЦНС и гипофизарно-адреналовую систему.

2. Вызванные режимом анестезии изменения метаболизма, например кислотно-щелочного состояния, электролитного и газового состава крови оказывают на систему кровообращения; не меньшее, а иногда даже большее влияние, чем сами анестетики.

3. Комбинация различных анестетиков и других медикамен­тов, использующихся в анестезиологическом пособии, может давать эффект, отнюдь не равный суммарному эффекту этих препаратов, примененных раздельно.

Эти предварительные замечания позволяют уже заранее предположить, что при современном анестезиологическом посо­бии нелегко выделить четкое влияние конкретного препарата на контрактильный статус миокарда, общее периферическое сопротивление, ОЦК и т. д.

Общие анестетики. Попытаемся все же оценить влияние общих анестетиков хотя бы на три показателя: сократимость миокарда, общее периферическое сопротивление (ОПС) и сердечный ритм.

Действие на миокард и сердечный выброс. Все используемые сегодня общие ингаляционные и неингаля­ционные анестетики угнетают миокард, однако у многих из них это прямое угнетающее действие сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы, компенсирующей депрессию миокарда. Так, действуют, например, эфир и циклопропан, ко­торые в небольших концентрациях не снижают сердечный выб­рос. Однако углубление анестезии устраняет адренергическую стимуляцию, и тогда сердечный выброс снижается.

Все галоидсодержащие анестетики (фторотан, метоксифлуран, этран) также оказывают прямое кардиотоксическое дейст­вие, хотя раньше полагали, что главным действием фторотана на кровообращение является ганглиоблокирующее. По данным Г. А. Рябова и В. А. Гологорского (1978), через 20—25 мин после прекращения ингаляции анестетика сократимость миокар­да восстанавливается до 80—85% исходной величины при фторотановом и метоксифлурановом, до 92—95%—при этрановом наркозе.

Закись азота при концентрациях, используемых в современ­ном анестезиологическом пособии, видимо, не оказывает пря­мого действия ни на миокард, ни на сосудистую стенку. Одна­ко стимуляция ею адренергических систем при комбинирован­ной анестезии может снижать кардиодепрессивное действие фторотана и других анестетиков.

При нейролептанальгезии дроперидол и фентанил дейст­вуют на систему кровообращения различно. Дроперидол — сла­бый α-адренолитик. Он несколько снижает общепериферическое сопротивление и опосредованно — сердечный выброс. Фентанил урежает сердечный ритм благодаря центральному депрессив­ному и холинергическому эффекту, а действие его на сократи­мость миокарда выражено мало. В целом нейролептанальгезия несколько ухудшает сократимость миокарда и умеренно снижает сердечный выброс.

Седуксен на миокард не действует, но кратковременно снижает периферическое сосудистое сопротивление, благодаря чему несколько снижается и артериальное давление, и сердеч­ный выброс.

Кетамин, как думали когда-то, стимулирует миокард, хотя в действительности он его угнетает, а стимуляция кровообращения связана с α- и β-адреностимуляцией, снять которую весьма не просто.

Тиопентал натрия снижает сердечный выброс в связи с подавлением симпатико-адреналовой активности, прямым действием на сократимость миокарда и нарушением венозного воз­врата.

Действие на ОПС. Действие анестетиков на ОПС слож­ное и зависит не столько от свойств анестетика, сколько от глу­бины анестезии. Известно, что при действии малых доз фторотана и циклопропана ОПС увеличивается, и это можно считать компенсаторной реакцией организма, тогда как под действием этрана ОПС снижается и централизации кровообращения не наблюдается [Рябов Г. А., Гологорский В. А., 1978].

Несколько снижают ОПС дроперидол, седуксен и тиопентал-натрий, тогда как кетамин его увеличивает.

Действие на сердечный ритм. Аритмии, возникаю­щие во время анестезии, чаще бывают связаны не с прямым, действием анестетика, а со стимуляцией симпатико-адреналовой системы и респираторным и метаболическим ацидозом.

Особо опасными моментами анестезии, при которых чаще возникают аритмии, являются интубации трахеи и туалет дыхательных путей, а также мышечная фибрилляция при введении первых доз деполяризующих миорелаксантов.

Местные анестетики. Влияние местных анестетиков на систему кровообращения зависит не только от характера анестетика, но и от способа применения (инфильтрация тканей, проводниковая анестезия, спинальные виды блокады, внутривенное введение).

Все местные анестетики увеличивают рефрактерный период сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда. Этот эффект лидокаина, тримекаина используется для лечения тахисистолий. Прямое угнетающее действие мест­ных анестетиков на миокард плода может проявиться, напри­мер, при перидуральной блокаде в родах.

При спинальной и перидуральной анестезии блокируются? преганглионарные волокна, снижается ОПС и может падать артериальное давление. Все местные анестетики, за исключением лидокаина и кокаина, обладают и прямым действием на артериолы — вызывают вазодилатацию и снижают ОПС. Сочетание прямого действия на миокард, артериолы и ганглии может привести к значительному снижению артериального давления.

Анестезия и микроциркуляция. Поверхностный наркоз эфи­ром, циклопропаном и фторотаном сопровождается повышени­ем вазомоции, т. е. большей активностью терминальных артериол. Местное применение симпатомиметиков проявляется при этом резко. Углубление наркоза ведет к снижению вазомоции, расширению артериол и уменьшению их реакции на катехоламины. Диаметр артериол при этом близок к нормальному, а венул — расширен.

По данным А. М. Чернуха и соавт. (1975), барбитураты нарушают микроциркуляцию, тогда как седуксен и оксибутират натрия на нее почти не влияют.

Едва ли можно ожидать существенных различий в действии разных анестетиков на систему микроциркуляции, учитывая неизбежно возникающие более грубые влияния операционной травмы, глубины анестезии, изменения кислотно-щелочного состояния, инфузионной терапии, симпатико-адреналовой активности и т. п. Нарушения микроциркуляции неизбежно возника­ют даже при неосложненных оперативных вмешательствах.

Таким образом, все используемые общие и местные анестетики угнетают кровообращение, но одновременно воздействуют на системы компенсации, благодаря чему угнетающий эффект оказывается достаточно безопасным.

Проблема влияния анестетиков на кровообращение весьма далека от разрешения, и связано это в первую очередь с отсутствием стандартных клинических условий, в которых выполняются подобные исследования. Однако трудности состоят не только в этом. Как уже отмечалось, мы, во-первых, всегда используем не один анестетик, а совокупность нескольких основных и вспомогательных средств, причем общий результат дале­ко не всегда равен сумме эффектов, пусть даже алгебраической. Во-вторых, действие любого из наших препаратов зависит от фона, на котором он применяется. Предшествующая медика­ментозная терапия болезней кровообращения и других систем может изменить эффект анестетика, который был изучен на здо­ровом человеке. Наконец, в-третьих, операционный стресс и тех­нология анестезиологического пособия нередко превращают на­ши исходные представления о действии анестетиков, релаксантов и других препаратов в рассуждения схоластов, весьма дале­кие от повседневной клинической практики.

Последнее обстоятельство не должно привести к выводу о непознаваемости точных механизмов влияния анестезии на кровообращение. Наоборот, это лишний повод к тому, чтобы анестезиологи, используя метод клинико-физиологического анализа, активно занимались бы этой исключительно важной, но шока не решенной проблемой.

Анестезиологическое пособие при сопутствующей патологии системы кровообращения

В этом разделе рассматриваются клинико-физиологические проблемы анестезиологического пособия именно при сопутствующей патологии кровообращения. Анестезия в кардиохирургии — это большая самостоятельная проблема, требующая специального рассмотрения сравнительно небольшим кру­гом анестезиологов (см. например, монографию J. A. Kaplan «Cardiac anesthesia», New York, 1979).

Основная или сопутствующая патология системы кровообращения увеличивает риск оперативного вмешательства, в том числе риск общей анестезии. Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопасность операции у больного с патологией системы кровообраще­ния,— минимальное нарушение ауторегуляции кровообраще­ния. Любые гемодинамические сдвиги во время операции у та­кого больного трудно управляемы и потому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообра­щения.

При обдумывании характера анестезиологического пособия у больных с патологией системы кровообращения всегда надо обращать внимание на три важных обстоятельства: степень компенсации патологии кровообращения; медикаменты, получаемые больным, и метаболические сдвиги, которые они вызва­ли в организме; вероятное вовлечение в процесс других систем и органов — мозга, почек, легких.

Ишемическая болезнь сердца. Если срочная операция выполняется на фоне острой коронарной недостаточности, то анестезиологическое пособие должно включать в себя элементы про­филактики и интенсивной терапии кардиогенного шока (см. ни­же). Что касается хронической коронарной недостаточности, то, тю данным В. A. Briggs (1980), основная летальность во время анестезии, связанная с сопутствующим поражением системы кровообращения, относится к инфаркту миокарда. У 6,6% больных, имевших в прошлом инфаркт миокарда, в течение первой недели после операции возникал повторный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес от начала ин­фаркта, повторный инфаркт возникал у 37% больных. Средняя летальность больных, получивших инфаркт миокарда во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, составила 54%, причем большинство больных погибло в первые 48 ч.

Следовательно, своевременное обнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического пособия. В связи с этим у больных ишемической болезнью сердца необходим тщательный контроль ЭКГ и ЦВД во время операции. Важно следить за достаточным диастолическим давлением, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы. Относительно отмены перед операцией дигиталиса мнения противоречивы:, есть и сторонники, и противники такого подхода.

Залог успеха в нормовентиляции, стабилизации пульса и артериального давления, предупреждении роста работы сердца.

Гипертоническая болезнь. Заболевание часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Необходимость антигипертензивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровоснабжение органов адапти­ровано к высокому уровню артериального давления. Опасность центральной адреноблокады существует при длительном приеме больными препаратов раувольфии, но, видимо, она преувеличена.

У больных, получавших β-адреноблокаторы, кардиодепрессивный эффект анестетиков может быть выражен более резко, что необходимо иметь в виду при определении их дозировки.

Если гипертоническая болезнь сопровождается поражением, почек, следует учесть связанные с этим особенности анестезиологического пособия (см. главу 24).

При гипертонической болезни неустраненная гиповолемия представляет особую опасность, так как регуляция сосудистого тонуса нарушена, и постуральные эффекты могут оказаться бо­лее выраженными и опасными.

Приобретенные пороки сердца. Нередко больные с пороками сердца длительное время принимают кардиотоники и диуретики, что требует тщательного предоперационного контроля электролитного баланса.

При стенозе митрального отверстия нередко требуется дигитализация или β-адреноблокада для профилактики фибрилляции желудочков. Из-за опасности переполнения малого круга и развития отека легких положение Тренделенбурга противо­показано.

При недостаточности аортального клапана риск право- и левожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, при которой снижение коро­нарного кровотока представляет большую опасность.

Нарушения ритма сердца. У большинства больных наруше­ния сердечного ритма связаны с электролитными расстройства­ми — начинаются с них или сопровождаются ими. При тахисистолиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипок­сии, болевой реакции и т. п. может закончиться фибрилляцией сердца. Наиболее безопасным антиаритмическим препаратом является лидокаин.

Брадикардия может быть связана с передозировкой дигиталиса, β-адреноблокаторов или антиаритмических препаратов, В таких случаях необходимо поставить пробу на атропин: отрицательная реакция резко повышает риск анестезиологическо­го пособия и может потребовать трансвенозной электростимуля­ции сердца перед началом анестезии.