Синдром внезапной смерти младенца

Об этом синдроме можно было бы и не писать, поскольку он пока относится к проблеме теоретической, а не практичес­кой реаниматологии. Но как обойти его молчанием, если по многочисленным статистическим данным синдром внезапной «смерти в колыбельке» (cot death английских авторов) являет­ся причиной смерти 1/3 детей в возрасте от 1 нед до 1 года! Патологоанатомы и судебные медики тщетно ищут морфологические обоснования этой необъяснимой смерти, но не находят ни­чего, кроме незначительных петехий во внутренних органах и умеренного отека легких.

Чаще всего синдром внезапной смерти младенца (ВСМ) поражает детей в, возрасте 2—Змее. Обычно он развивается ночью, преимущественно в зимние месяцы. Среди умерших от этого синдрома преобладают мальчики. Он чаще наблюдается у недоношенных детей, у одного из близнецов и у детей, чьи братья или сестры умирали так же. Видимо, все перечисленные обстоятельства взаимосвязаны и имеют более глубокую и раннюю, возможно, даже внутриутробную причину.

Механизмы танатогенеза. Синдром ВСМ пытались связать со многими гипотетическими причинами, не имеющими объективного подтверждения.

Среди рабочих гипотез синдрома внезапной необъяснимой смерти младенца наиболее обоснована следующая.

Полагают, что смерть наступает во сне из-за рефлекторного апноэ, связан­ного с несовершенством центральной регуляции дыхания, в результате чего наступает остановка сердца. Усугубляющим фактором всегда являются предшествующее катаральное воспаление верхних дыхательных путей (насморк) в аллергическая реакция на коровье молоко.

Установлено, что дети, у которых периодически наблюдается апноэ продолжительностью 10—15 с (обычно это новорожденные, подвергшиеся послеродовой реанимации), чаще, чем другие дети, погибают от синдрома ВСМ. В легочных сосудах таких детей обнаруживают гипертрофию гладких мышц, свидетельствующую о какой-то реакции легких на периодически возникающую гипоксию. Если это так, то синдром ВСМ напоминает синдром проклятия Ондины у взрослых, когда человек дышит до тех пор, пока находится в сознании, но во сне дыхание останавливается. Такой синдром наблюдается при травматических и иных повреждениях мозга и получил название по имени нимфы Ондины, наказавшей подобным образом своего неверного мужа. Вообще лю­бые нарушения дыхательного ритма у детей, в том числе более частое дыхание, периодическое апноэ, резкое урежение дыхания во сне и т. п., должны привлечь внимание как сигнал возможного синдрома ВСМ.

Что касается насморка как неблагоприятного фона при синдроме ВСМ, то многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что при сжима­нии ноздрей младенцы не пытаются освободиться, у них периодически возни­кает апноэ продолжительностью по 15 с и более.

Более того, установлено, что при синдроме ВСМ наблюдаются ультраструктурные изменения в каротидных гломусах, которые управляют дыханием, реагируя преимущественно на гипоксемию. Видимо, в связи с этим у таких младенцев наблюдается парадоксальная реакция на кислород: гипероксия сти­мулирует дыхание, а гипоксия его угнетает (например, при апноэ или гиповентиляции обструктивного генеза) [La Motte-Fonque F. H., 1959].

Наконец, очень любопытные эксперименты показали, что капли коровьего молока, введенного в гортань (никакой обструкции, конечно, не возникает), вызывают рефлекторное апноэ, тогда как при введении грудного молока, амниотических вод и изотонического раствора хлорида натрия такой реакции не наблюдается. Внезапность и тяжесть реакции заставляют считать, что специфические анафилактические свойства коровьего молока должны играть важ­ную роль в таком апноэ.

Физиологические основы профилактики. В соответствии с этой гипотезой можно сделать определенные выводы. Во-пер­вых, надо избегать неблагоприятных сочетаний, часто вызыва­ющих синдром ВСМ (имевшая место в прошлом реанимация новорожденного, искусственное вскармливание с использовани­ем коровьего молока, насморк).

Во-вторых, особое внимание в профилактике синдрома ВСМ надо уделять младенцам с установленным периодическим ап­ноэ. Такое внимание требуется им в возрасте до 1 года, осо­бенно в 2—3 мес. Полагают, что к числу неблагоприятных фак­торов, при которых вероятность синдрома ВСМ резко возра­стает, относятся молодой возраст матери, интервал между бере­менностями менее года, курение матери, малая масса тела при рождении [Shapiro S. et al., 1980].

Следует сделать еще один вывод, не имеющий, правда, отношения к профилактике синдрома ВСМ. Видимо, сегодня морфо­логам уже не надо, когда они сталкиваются с синдромом ВСМ, мучительно искать несуществующую асфиксию, недостаточность надпочечников, тимико-лимфатический статус и т. д. или считать главной причиной смерти катар верхних дыхательных путей. В Международной классификации болезней (IX пере­смотр) имеется пункт 798.0 — «Синдром внезапной смерти грудного ребенка (смерть в кроватке)» (т. 1, ВОЗ Женева, с. 449). С другой стороны, не надо относить к синдрому ВСМ разнообразную и давно известную патологию, не выявленную из-за не­совершенства клинического и морфологического исследования в данном лечебном учреждении.

Надо надеяться, что по мере углубления знаний синдром ВСМ будет все реже встречаться в практике не только пото­му, что в каждом случае будут найдены причины смерти, но и потому, что смертельный исход станет более редким.