Глава 20 неонатология и педиатрия

В этой главе изложены следующие проблемы: 1) физиологические основы анестезиологического и реанимационного посо­бия у новорожденных и детей; 2) реанимация новорожденных; 3) респираторный дистресс-синдром новорожденных; 4) бронхиолит; 6) острый стенотический ларинготрахеит; 7) синдром внезапной смерти младенца.

Внимание анестезиологов и реаниматологов педиатрических: учреждений, возможно, привлекли бы иные критические состоя­ния, но для врачей многопрофильных больниц рассмотрение клинико-физиологических аспектов именно этих проблем кажет­ся нам наиболее целесообразным.

Физиологические основы анестезиологического и реанимационного пособия у детей

В неонатологии и педиатрии необходимо учитывать особенности организма ребенка: психологические, анатомофизиологические, специфическую реакцию на медикаменты, специфичес­кую патологию и др. Эти особенности столь многообразны, что-даже перечислять их нет смысла. Будет лучше, если заинтере­сованные специалисты ознакомятся с книгами А. 3. Маневича (1970), В. А. Михельсона и А. 3. Маневича (1976), И. Подлеш (1979), В. А. Михельсона и соавт. (1980) и R. M. Smith (1980), потому что краткий пересказ этих обширных материалов не прибавит читателю ни знания, ни понимания.

Особенности анестезии у детей. Проблема премедикации у детей решается по-разному, но многие исследователи счита­ют, что использование атропина может содействовать гипертермии и легочным осложнениям (высушивание слизистой оболоч­ки дыхательных путей).

При интубации трахеи надо иметь в виду относитель­но крупный язык и более краниально расположенную гортань. Самое узкое место в детской гортани — не голосовая щель, а подсвязочное пространство, которое может быть травмировано, что вызывает острый стенотический ларинготрахеит.

Скорость поглощения ингаляционных анестетиков у детей больше, чем у взрослых, поэтому после 30-минутной ингаляции N₂O отношение выдыхаемой концентрации ко вдыхаемой у детей 1,0, а у взрослых только 0,85. Это связано с более высокой у детей альвеолярной вентиляцией относительно вели­чины функциональной остаточной емкости (ФОБ). Минималь­ная альвеолярная концентрация (МАК) (см. главу 9) у детей выше, чем у взрослых.

На миорелаксанты типа сукцинилхолина новорожден­ные реагируют по миастеническому типу, т. е. без фибрилляций. Реакция новорожденных и детей на недеполяризующие релаксанты очень разнообразна.

Из контуров анестезии для детей считают более предпочтительными варианты Т-систем (Эйра и др.) и Мэйплсона (типа контура Бэйна — с подачей свежего газа через тонкий шланг, расположенный внутри единственного общего гофрированного шланга). При спонтанной вентиляции объем свежего газа для поддержания Расо₂ 5,33 кПа (40 мм рт. ст.) у ново­рожденных должен быть 220 мл/кг, у детей 440 мл/кг.

Потеря жидкости через дыхательные пути у детей больше, чем у взрослых, поэтому увлажнение дыхательных смесей должно быть высоким — 1—2 мл/(кг·ч^-1).

Возмещение жидкости во время анестезии должно составлять 4—15 мл/(кг·ч^-1) в зависимости от тяжести опе­рации.

Особенности реанимации у детей. При проведении реанима­ции надо учитывать несколько клинико-физиологических осо­бенностей детского организма.

1. При очистке верхних дыхательных путей не рекомендуется использовать прием J. Heimlich—толчок в сторону диафрагмы (см. главу 10), так как при этом может возникнуть травма печени. Целесообразнее применять прием четырехкратного надавливания на спину ребенка, лежащего на животе.

2. Массаж сердца у новорожденных описан ниже. У де­тей более старшего возраста он не имеет принципиальных от­личий от массажа у взрослых.

3. Дефибрилляция выполняется с помощью электродов диаметром 4 см для новорожденных и 8 см — для детей более старшего возраста. Уровень энергии, необходимый для дефибрилляции, следует пересчитывать на массу тела. Первичный разряд, обеспечивающий успех в 90% случаев, должен быть равен 2 Дж/кг. При отсутствии эффекта следует испробовать разряд 4 Дж/кг (в отечественных дефибрилляторах последних моделей имеются две шкалы, градуированные в киловольтах и в джоулях).

4. Медикаменты. Дозы медикаментов при реанимации новорожденных близки, но не идентичны. Первичная доза составляет (адреналин, атропин и лидокаин можно вводить через эндотрахеальную трубку):

Адреналин (0,01% раствор) 10 мкг/кг

Атропин (0_:01% раствор) 10 »

Хлорид кальция (10% раствор) 30 »

Гидрокарбонат натрия 1,0 ммоль/кг

Лидокаин 1,0 мг/кг

Эуфиллин 6,0 »

При необходимости последующей капельной инфузии адреналин вводят со скоростью 0,1 мкг/кг·мин^-1), лидокаин – 20 мкг/(кг·мин^-1), эуфиллин – 1 мг/(кг·ч^-1), гепарин – 25 ЕД/(кг·ч^-1), дексаметазон – 1-2 мг/кг через 6 ч, маннитол – 0,25 г/кг.