Синдроматическая терапия

Современная клиническая токсикология имеет в своем распоряжении достаточно эффективные методы естественной и искусственной детоксикации. Однако неблагоприятные исходы детоксикационной терапии достаточно часты, что можно связать с тремя главными обстоятельствами: 1) слишком быстрым и мощным действием яда; 2) огромным количеством ядовитых веществ в быту и на производстве (отравления неизвестным ядом); 3) запоздалой интенсивной терапией, когда главным в танатогенезе является уже не действие яда, а различных синдромов отравлений.

Учащение отравлений неизвестным ядом и запоздалость интенсивной терапии резко снизили значение антидотов в лечении отравлений и повысили роль рассмотренной выше неспеци­фической естественной и искусственной детоксикации, а также синдроматической терапии.

Основные синдромы при отравлениях: 1) нарушение реологических свойств крови и гиповолемия; 2) острая дыхательная недостаточность, главным образом в связи с обструкцией и на­рушением регуляции дыхания, а также с синдромом шокового легкого; 3) кома с миопаралитическим или судорожным синд­ромом; 4) внутрисосудистый гемолиз и коагулопатия; 5) гепаторенальный синдром; 6) острый гастроэнтерит; 7) поражение метаболизма.

Перечисленные синдромы порознь или в совокупности наблюдаются при всех без исключения отравлениях, в том числе пищевых токсикоинфекциях и укусах ядовитых животных. Интенсивная терапия этих синдромов не имеет специфики и рассмотрена в соответствующих главах руководства.

Глава 18 мониторизация

Термин «мониторизация» означает непрерывное наблюдение для обнаружения опасных отклонений от нормального или исходного состояния функций. Он взят из английского языка, куда он попал из латинского. Этимологический поиск предпринят не зря: в латинском языке слова moneo, monitor имеют три значения: напомнить (обращать внимание), предсказать, предостерегать (предупреждать). Это толкование очень точно передает смысл, вкладываемый в настоящее время в термин «мониторизация»: выявление отклонений, предсказание опасностей, предупреждение осложнений.

Принципы мониторизации

Мониторизация функций может осуществляться в четырех формах: 1) при непрерывном наблюдении, когда прибор осуществляет только измерение параметров, а за показателями постоянно следит наблюдатель, делающий необходимые выводы;

2) путем непрерывного наблюдения с сигнализацией, если контролируемая функция выходит за заданные наблюдателем параметры; теперь у наблюдателя нет необходимости постоян­но следить за результатами измерений; он должен будет лишь делать выводы, если прозвучит тревожный сигнал;

3) при отклонении функции от заданных параметров мони­тор не только дает сигнал, но и подсказывает решение о физиологическом механизме нарушения и о рекомендуемых мерах; этот уровень мониторизации требует использования ЭВМ;

4) монитор контролирует функцию, сигнализирует об отклонении, принимает решение о физиологическом механизме и включает рабочий прибор для устранения отклонения.

Не должно создаваться впечатление, что при мониторизации четвертого уровня сложности больного можно перевести на самообслуживание. Програм­му для ЭВМ создает человек, и она должна быть подобрана индивидуально, чтобы при экстрасистолии, связанной с гиповентиляцией, монитор включил рес­пиратор для вспомогательной вентиляции легких, а не дефибриллятор сердца. Мониторизация должна программироваться и осуществляться рационально. Не случайно слова «Мониторизация» и «благоразумие» (metis) имеют одинако­вые латинские корни.

В соответствии с идеей мониторизации каждый монитор имеет следующие главные блоки: датчик, анализатор, сигнали­затор тревоги, регистратор. Регистрация бывает различной сте­пени сложности. Это может быть занесение персоналом в кар­ту данных, полученных на экране или шкале регистрирующего прибора. Обыкновенное измерение и регистрация пульса и артериального давления, выполняемые сестрой-анестезистом каждые 5—10 мин, — это в принципе простейший вариант монито­ризации.

Вычерчивание кривых самим прибором в экране осциллоско­па или на регистрационной ленте с цифровой индикацией или без — следующая степень сложности регистрации. Еще сложнее регистрация результатов в виде магнитной памяти с немедленным их воспроизводством на дисплее (экран, табло) в виде цифровых или графических данных, а также длительным хранением в виде архива.

Степень сложности регистрации определяется не только техническими возможностями учреждения, но и конкретными целями, которых может быть по крайней мере три: оператив­ная информация о текущих изменениях, сигнализация об откло­нениях за установленные пределы и накопление архивных ма­териалов.

Мониторизация в практике ИТАР имеет особое значение по следующим причинам:

1) у больных, находящихся в критических состояниях, изменения функций могут происходить настолько быстро, что человеческие органы чувств не успевают улавливать и оценить изменения;

2) изменения происходят, как правило, в нескольких взаимосвязанных системах одновременно, и без мониторизации трудно уловить и осмыслить эти комплексные функциональные сдвиги;

3) изменения функций в практике ИТАР чреваты опасными осложнениями, так как понятие «осложнение» для анестезиолога-реаниматолога как раз и означает потерю управления функцией.