Глава 17 детоксикационная терапия

Под детоксикационной терапией подразумевается удаление не только экзогенных ядов, но и эндогенных метаболитов, накопление которых в избыточных количествах вызывает интоксикацию. Здесь мы только систематизируем методы детоксикации, более подробно описанные в других разделах. Невозможно охватить в одной главе проблемы современной клинической токсикологии, ставшей большим разделом меди­цины критических состояний. Но поскольку сегодня детоксикация как метод интенсивной терапии используется при большин­стве критических состояний, в том числе не связанных с экзо­генным отравлением, мы сочли необходимым рассмотреть детоксикационную терапию в клинико-физиологических аспектах в самостоятельной главе.

Наилучшие детоксикационные устройства — это печень и почки, универсальность, мощность и экономичность которых в пересчете на массу ткани и потребляемую энергию не удает­ся превзойти никаким самым хитроумным методам и прибо­рам. Но если эти органы поражены или нагрузка на них слиш­ком велика, то приходится искать обходные пути.

Все методы детоксикационной терапии делятся на две основные группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование искусственных методов (рис. 29).

Стимуляция естественной детоксикации

В эту группу входят следующие методы: 1) стимуляция диуреза с предварительной гемодилюцией для удаления ядовитых продуктов через почки; экзогенная интоксикация любым ядом, появление в крови свободного гемоглобина (гемолиз) и т.п.— повод к срочной гемодилюции и стимуляции диуреза; 2) если почки уже поражены и диурез отсутствует, используют выделе­ние токсинов через другие пути: стимуляция вентиляции, потоотделения, Диареи позволит удалить значительные количе­ства ядов.

Искусственная детоксикация

Искусственная детоксикация проводится интракорпоральными и экстракорпоральными методами.

Интракорпоральные методы — желудочный, кишечный и перитонеальный диализы. К экстракорпоральным методам от­носят гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию и лимфосорбцию

Антидотная терапия может быть использована и как внутрикорпоральный, и как экстракорпоральный метод.

Гемодиализ—экстракорпоральная очистка крови, которая перфузируется вдоль полупроницаемой мембраны, отдавая в диализат вредные продукты.

При гемо-, плазмо- и лимфосорбции удаляемые из организ­ма жидкости перфузируются через колонки, содержащие раз­личные сорбенты универсального или избирательного очище­ния, и возвращаются в организм для повторения цикла.

Основной недостаток этих методов состоит в том, что травмируются форменные элементы крови, поглощаются не только вредные, но и некоторые полезные вещества и клетки (тромбоциты). Методы требуют гепаринизации, в связи с чем их при­менение ограничено при наличии раневых поверхностей и возникновении дефектов свертывания крови.

Рис. 29. Принципы детоксикационной терапии.

Стимуляция естественной детоксикации (вверху): очистка пищеварительного тракта (1), гемодилюция и форсированный диурез (2), защита и стимуляция функции печени (3). Методы искусственной детоксикации (внизу): гемо-, плазмо- и лимфосорбция (4), гемодиализ (5), использование культуры клеток и тканей (6), введение антидотов (7). Синдроматическое лечение (пока, к сожалению, самый распространенный принцип детоксика­ционной терапии) ввиду его необъятности осталось за пределами схемы.

Подробно эти методы описаны Е. А. Лужниковым и соавт. (1977), Ю. М. Лопухиным и М. Н. Молоденковым (1978), В. Г. Николаевым и В. В. Стрелке (1979), Б. Д. Комаровым и соавт. (1981).

Операция замещения крови имеет ограниченное применение в связи с иммунным ударом, который получает организм при введении крови многих доноров с иной антигенной структурой. Развивается синдром массивного крововозмещения (см. главу 25), синдром шокового легкого (см. главу 21) и дру­гие тяжелые осложнения. В связи с этим единственным показа­нием к операции замещения крови в практике ИТАР является массивный внутрисосудистый гемолиз, рассмотренный в гла­ве 25, где и описана операция замещения крови.

Совершенно новым разделом детоксикационной терапии является использование искусственных клеток и органов, созданных на полимерной основе, содержащих живые материалы или не содержащих их.

Труды Международного симпозиума «Искусственная почка, искусственная печень и искусственные клетки» (1978) показали научному миру, что родился новый раздел детоксикационной терапии. Часть этих материалов рассмотрена в главе 23. Подробно с новой проблемой можно ознакомиться в книге Т. М. Чанга (1979).