Функциональные критерии

Поскольку гиповолемия — это сокращение ОЦК, самым луч­шим (и единственным прямым) ее критерием является измере­ние ОЦК.

Измерение ОЦК. Наиболее распространенный принцип изме­рения ОЦК — введение точного количества какого-либо индикатора с последующим измерением его концентрации в крови. В упрощенном виде формула выглядит так:

ОЦК=	Количество индикатора
	Концентрация индикатора

При необходимости вносят поправки на величину гематокрита, на время смешивания и удаления индикатора из крови. По­строив кривую разведения индикатора или используя фотодатчики и обработку результатов с помощью ЭВМ, можно опреде­лить ряд других показателей: время кровообращения, объемную скорость кровотока, центральный объем крови и др.

В качестве индикатора используют красители, например кардиогрин, синий Эванса (Т1824), радиоактивные изотопы ¹³¹I, ^99mTc, ⁵¹Cr и др. Весьма информативно одновременное применение двух индикаторов: альбумина, меченного ¹³¹I или ^99mТс, и эритроцитов, меченных ⁵¹Сr [Лебедева Р. Н., Аббакумов В. В., 1979].

Для косвенного определения ОЦК и его компонентов существуют различные номограммы, использующие величины гематокрита, гемоглобина, массы и поверхности тела и т. п. [Datenbuch Intensivmedizin, 1979].

Другой принцип прямой и косвенной оценки гиповолемии— применение различных биофизических методов (термодилюция, магнитная флоуметрия, ультразвуковой эффект, эхокардиография, реография и др.).

Основу многих методов , составляет катетеризация легочной артерии катетером Сван—Ганца (Н. J. С. Swan, W. Ganz), впервые примененного в 1970 г. Это мягкий многопросветный катетер, имеющий на конце надувной баллончик. Введенный через периферическую и центральную вену до правого предсердия, баллончик уносится током крови в легочную артерию, в связй| с чем нет нужды в рентгеновском контроле его положения. Через катетер Сван — Ганца проводятся многие упомянутые выше измерения. Подробный обзор достоинств и недостатков метода представлен N. L. Расе (1977).

Сердечный выброс и другие показатели могут быть определены термодилюционным методом: чувствительный термистор на катетере проводят к основанию легочной артерии или аорты, куда инъецируют предварительно охлажденную собственную кровь исследуемого или изотонический раствор хлорида натрия: экспоненциальная кривая изменения температуры позволяет рассчитать ударный объем правого и левого желудочка, их конечные систолический и диастолический объемы и скорость опорожнения.

По тому же принципу может быть измерена объемная скорость кровотока в различных участках системы кровообращения (при помощи катетера с термистором и миниатюрным нагревателем крови, расположенными на коротком расстоянии друг от друга).

Те же показатели могут быть определены по градиенту давлений: объемную скорость определяют с помощью двухпросветного катетера, каждый канал которого связан с собственным манометром. Градиент давления между отверстием одного и другого канала пропорционален объемной скорости (формула Пуазейля).

Сердечный выброс (минутный объем кровообращения) измеряют также с помощью прямого и непрямого методов Фика, основанных на различий индикатора в крови, поступающей в орган и вытекающей из него. В условиях анестезии следует учитывать погрешность, которую ингаляционные анестетики могут вносить в газовый анализ.

Следует иметь в виду, что в условиях наркоза закисью азота в баллон­чик «плавающего катетера» диффундирует закись азота, которая в первые минуты может почти вдвое увеличить его объем и вызвать более проксимальное заклинивание катетера. Подробнее об этом физическом эффекте см. в разделе «Газовая эмболия» (см. главу 28).

Все большее распространение получает магнитная флоуметрия, основан­ная на открытом М. Фарадеем появлении электрического тока в проводнике, движущемся в магнитном поле. Поток крови — это проводник, а вокруг соз­дается магнитное поле; по величине возникающего электрического тока судят об объемной скорости кровотока.

Ультразвуковой метод определения кровотока заключается в измерении различия скорости распространения ультразвукового сигнала в направлении тока и против него (эффект Допплера), которые должны быть пропорцио­нальны объемной скорости кровотока.

К непрямым методам определения, объема кровотока относятся баллистокардиография (основанная на смещении тела при сокращении сердца) и им-педансная кардиография (измерение различий в электрическом сопротивлении тканей).

Специальные расчеты индикационных кривых и технические детали пере­численных методов приведены J. P. Woodcock (1975), М. И. Гуревичем и С. А. Берштейном (1979).

Косвенное представление о гиповолемии дает измерение центрального венозного и артериального давления.

Центральное венозное давление. Измерение центрального венозного давления (ЦВД) —это по сути измерение давления в правом предсердии, поскольку внутригрудные вены, в которых обычно находится измеряющий катетер, настолько широки, что давление в них почти не отличается от предсердного.

Нулевая отметка флеботонометра должна находиться на уровне правого предсердия во избежание грубых ошибок, связанных с гидростатическим эффектом. В положении больного на спине нулевая отметка располагается по средней подмышечной линии, в положении сидя — на горизонтальной ли­нии, идущей от четвертого межреберного промежутка вблизи грудины.

Нормальные цифры ЦВД. Различные исследователи указывают цифры в пределах от 0,2 до 1,2 кПа (20—120 мм вод. ст.), но для реаниматолога важна не столько абсолютная величина ЦВД, сколько ее динамика в зависимости от различ­ных воздействий.

Низкое ЦВД. В большинстве случаев низкое ЦВД свиде­тельствует о несоответствии объема крови емкости сосудистого русла (введение ганглиоблокаторов, спинальная анестезия и т. п.). Наиболее опасным клиническим вариантом низкого ЦВД является рассмотренная выше секвестрация крови в системе микроциркуляции, в связи с чем ЦВД может служить косвен­ным критерием гиповолемии. Сердечный выброс при низком ЦВД всегда уменьшен.

Высокое ЦВД. Оно может быть результатом гиперволе-мии (например, при избыточной трансфузии) или несостоятель­ности сердечного насоса. В первом случае сердечный выброс повышен, во втором снижен. Обе ситуации опасны из-за высо­кой вероятности отека легких.

Таблица 1. Гемодииамика в различных сосудах¹

Тип сосуда	Диаметр, мм	Количество сосудов	Общая площадь сечения, мм2	Длина, мм	Фракция общего объема крови, %	Внутрисосудистое давление, мм рт ст.2	Градиент давления относительно длины сосуда, мм рт ст/мм
Аорта	10	1	0,8х102	4х102	2,0	100	0,0075
Крупные артерии	3	40	3х102	2х102	4,0	97	0,0215
Главные ветви артерий	1	600	5х102	102	3,4	92,7	0,129
Конечные ветви	0,6	1800	5х102	10	1,7	79,8	0,330
Мелкие артерии	0,019	4х107	1,1x104	3,5	2,7	76,5	5,97
Артериолы	0,007	4х108	1,5х104	0,9	1,0	55,6	32,1
Капилляры	0,0037	1,8х109	1,8x104	0,2	0,3	25,1	89,6
Посткапиллярные венулы	0,0073	5,8х109	2,5х105	0,2	3,6	4,5	1,90
Венулы	0,021	1,2х109	3,7х105	0,1	25,6	4,1	0,3
Мелкие вены	0,037	8х107	8х104	3,4	18,6	3,8	0,5
Главные венозные ветви	2,4	600	2,7х103	102	18,6	2,1	0,004
Крупные вены	6,0	40	1,1х103	2х102	15,2	1,7	0,002
Полая вена	12,5	1	1,2х102	4х102	3,4	1,3	0,003

¹ Цит. по: Peripheral circulation./Ed. Р. С. Johnson. — N. Y.: J. Wiley, 1978, p. 3.

² Для перевода миллиметров ртутного столба в килопаскали (по СИ) указанную в таблице величину надо умножить на 0,133.

ЦВД не следует приравнивать к венозному возврату, хотя во многих ситуациях их изменения совпадают. Движущей силой венозного возврата является градиент давлений между венулами мироциркуляции и правым предсердием. Если этот показатель возрастает от нуля, то до определенного предела его рост будет сопровождаться увеличением венозного возврата. Однако с той точки, где правопредсердное давление окажется достаточно высоким сравнительно с периферическим венозным давлением, венозный возврат начнет сокращаться. С этого же момента будет уменьшаться и сер­дечный выброс, потому что теперь ЦВД характеризует не наполнение крове­носного русла, а главным образом сопротивление сердечного насоса.

Для анестезиолога может представлять интерес бескровный метод измерения ЦВД: при помощи ультразвукового индикато­ра Допплера определяют момент прекращения кровотока в подключичной вене при одновременном повышении внутрилегочного (внутригрудного) давления.

В тех случаях, когда прямое измерение ЦВД почему либо не может быть выполнено, необходимо иметь в виду, что как при спонтанной, так и при искусственной вентиляции легких внутри-пищеводное давление меняется одинаково с ЦВД, но его абсо­лютное значение на 0,25—0,3 кПа (25—30 мм вод. ст.) выше, чем ЦВД.

Измерение артериального давления как критерия гиповоле-мии гораздо менее информативно. Когда сотрудник В. А. Оппеля по Военно-медицинской академии Н. Д. Коротков ввел в повседневную клиническую практику современный аускульта-тивный принцип измерения артериального давления, он, види­мо, не предполагал, что простота и доступность этого метода несколько затормозят изучение основ гемодинамики. Между тем произошло именно так: по величине артериального давления стали судить о сущности гемодинамики, не задумываясь над тем, что артерии (сосуды-буферы, соединяющие сердце-насос с системой микроциркуляции)—это самая пассивная часть кровообращения. Простота измерения артериального давления по­родила опасный предрассудок, в соответствии с которым нор­мальное артериальное давление считается надежным призна­ком хорошей гемодинамики и наоборот.

Насколько мало артериальное давление отражает состояние кровообращения, свидетельствуют анатомо-функциональные сосудистые параметры (табл. 1).

Хотя измерение артериального давления не дает представле­ния о сущности расстройств кровообращения, оно несет объек­тивную информацию о динамике патологического процесса или об эффекте терапевтических усилий. Однако надо твердо пом­нить, что артериальное давление может быть нормальным при значительной гиповолемии (например, при компенсаторном или медикаментозном артериолоспазме!), а нормоволемия может наблюдаться при выраженной артериальной гипотензии (в част­ности, при ганглионарной блокаде).

Артериальное давление может быть измерено прямыми (ка­тетеризация) и непрямыми методами, которые в свою очередь делятся на методы с использованием манжетки и без нее [Зильбер А. П., 1977].

Среди непрямых методов важное значение в анестезиоло­гической практике может иметь метод, основанный на ультра­звуковом эффекте Допплера и особенно информативный при из­мерении низкого артериального давления.

Прочие критерии. Важными критериями гиповолемии явля­ются показатели метаболизма (в частности, кислотно-щелочно­го состояния), диуреза и градиента температуры, рассмотрен­ные выше.

Принципы интенсивной терапии гиповолемии

Главный принцип терапии гиповолемии — увеличение объема циркулирующей крови. Это может быть достигнуто комбина­цией трех методов: 1) трансфузии крови, 2) трансфузии плазмонаполнителя и 3) трансфузии реополиглюкина, уменьшающе­го секвестрацию крови.

Основы этой терапии см. в главе 11.

Скорость и объем трансфузии плазмонаполнителей следует контролировать, измеряя артериальное и центральное венозное давление. Поскольку на определенном этапе к гиповолемии при­соединяется и миокардиальная недостаточность, критическая оценка ЦВД в ходе инфузионнои терапии становится особенно важной. При этом хорошие результаты дает проверка реакции ЦВД на дозированные порции жидкости [Well M. H. et al., 1979]. Суть метода состоит в том, что больному с гиповолемией инфузируют в течение 10 мин тест-дозу жидкости: 200 мл при ЦВД 0,78 кПа (8 см вод. ст.), 100 мл при ЦВД 0,78—0,98 кПа (8—10 см вод. ст.) и 50 мл при ЦВД 1,37 кПа (14 см вод. ст.). Далее действует правило «5—2 см вод. ст.»: если ЦВД возросло больше чем на 0,49 кПа (5 см .вод. ст.), инфузию прекращают, а если прибавка ЦВД меньше 0,196 кПа (2 см вод. ст.) —про­должают. Прибавка ЦВД между 0,19 и 0,430 кПа (2 и 5 см вод. ст.) предоставляет анестезиологу 10 мин для размышлений и повторного контроля. Аналогичным образом оценивают реак­цию легочного артериального давления, исходя из правила «7— 3 мм рт. ст.».

Не меньшее значение, чем восполнение ОЦК, имеет нормали­зация метаболизма.

В инфузионнои терапии гиповолемии при критических со­стояниях различной этиологии имеется, конечно, своя специфика (как применить и, важнее того, что применить), поэтому уни­версального режима инфузионнои терапии при гиповолемии раз­личного происхождения не может быть.

Улучшение реологических свойств крови и микроциркуля­ции — важнейший компонент интенсивной терапии гиповолемии. Помимо инфузии реополиглюкина, с этой целью используют ряд препаратов антикининового и антипростагландинового ха­рактера — ацетилсалициловую кислоту, индометацин и др. Учи­тывая все более возрастающую роль ацетилсалициловой кис­лоты в реаниматологической практике как средства, улучшаю­щего реологические свойства крови, следует подумать о ее рек­тальном введении в виде суппозиториев при отсутствии инъек­ционного препарата и невозможности применить пероральные формы. Следует отметить, что эта проблема имеет большое зна­чение в реаниматологической практике, особенно если учесть прочие многообразные физиологические эффекты ацетилсалици­ловой кислоты, рассмотренные в других главах книги. Антиагрегационным действием обладают сходный с ацетилсалициловой кислотой препарат ацетаминофен (парацетамол) и индомета­цин, выпускаемые и в инъекционной форме.

Несомненное применение при интенсивной терапии гиповоле­мии найдут не только антипростагландиновые препараты (ацетилсалициловая кислота и др.), но и сами простагландины. Установлено, например, что простациклин (ПГI₂) обладает самым мощным антиагрегационным действием среди всех извест­ных биологически активных веществ.

Большой интерес для реаниматологической практики пред­ставляет выпускающийся в различных формах (включая инъек­ционную) препарат трентал, улучшающий и микроциркуляцию, и реологические свойства крови, увеличивая цАМФ и, возмож­но, цГМФ путем воздействия нафосфодиэстеразу— разрушаю­щий их фермент: цАМФ и цГМФ ведают проницаемостью мем­бран и многими аспектами метаболизма.

Катехоламинемия→артериолоспазм →замедление кровотока→нарушение реологии крови→ гиповолемия — это комплекс, неизбежный при терминальном состоянии любой этиологии. Следовательно, профилактика и ликвидация гиповолемии — обязательный компонент интенсивной терапии всякого критического состояния.