Объективные критерии

Следует оценить клинико-физиологические критерии трех типов: необходимости перехода на ИВЛ, адекватности ИВЛ, возможности перехода на спонтанную вентиляцию.

Переход на ИВЛ. ИВЛ может потребоваться при апноэ, гиповентиляции и нормовентиляции. Переход на ИВЛ при апноэ не требует обоснований. При гиповентиляции и нормовентиля­ции ИВЛ может потребоваться при самых различных клинико-физиологических ситуациях: при центральном угнетении дыхания, различных миопатиях, обструктивных и рестриктивных расстройствах, необходимости искусственной миоплегии и т. п.

Объективным критерием необходимости перехода на ИВЛ в подобных ситуациях является сочетание симптомов и данных функциональных исследований.

Клинические признаки. Показаниями к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и брадиаритмия, изменение величины зрачков, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ. Функциональные критерии необходимости перехода на ИВЛ представлены в табл. 10.

Надо полагать, у читателя не возникнет стремления решать вопрос о переводе больного на ИВЛ лишь после применения всех перечисленных тестов и соответствия результатов измере­ния правому столбцу таблицы. Во-первых, нет необходимости получать все критерии, чтобы решить, необходима ли больному ИВЛ: иногда достаточно какого-либо одного измерения, иног­да — только внешнего вида больного. Во-вторых, не обязатель­но, чтобы дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ, сопровождалась именно такими результатами функциональных тестов; одни из них могут быть лучше, другие хуже. Эти цифры лишь ориентиры, но не категорические приказы. Наконец, в-третьих, в тех клинических ситуациях, когда эти показатели при спонтанной вентиляции несколько лучше, но существует реальная опасность декомпенсации какой-то системы (напри­мер, кровообращения) из-за сопутствующей патологии, все рав­но переход на ИВЛ показан.

Контроль адекватности. Критерием адекватности ИВЛ является исчезновение признаков гипоксии и гиперкапнии. Об этом судят по изменению цвета кожных покровов, исчезновению потливости, сужению зрачков, улучшению гемодинамики. Наиболее надежные критерии адекватности ИВЛ — нормализация газового состава крови и рН, а также клинические симптомы и синхронизация больного с респиратором.

Таблица 10. Функциональные критерии необходимости перехода на ИВЛ

Показатель	Нормальная величина	Критерий перехода на ИВЛ
Частота дыханий в минуту	12—20	>35
ЖЕЛ, мл/кг	75-75	<45
Объем форсированного выдоха, мл/кг	50-60	<10
Растяжимость легких — грудной клетки, мл/см вод. ст.	150-250	<30
Общее дыхательное сопротивление, см вод. ст. ·л ·с-1	1,0-4,0	>14
Работа дыхания, кгм/мин	0,1—0,5	>3,0
Дыхательное мертвое пространство/дыхательный объем	0,25-0,4	>0,6
Альвеолярный шунт, % минутного объема кровообращения	5	>20
Сила вдоха из замкнутой маски, см вод. ст./кПа	75—100/7,5—10,0	<25/2,5
рН	7,38—7,44	<7,2
Рао2, мм рт. ст./кПа	75—100/10,0—13,3 (при дыхании воздухом)	<70/9,3 (при ингаляции 100% О2
Расо2, мм рт. ст./кПа	35-45/4,6-6,0	>55/7,3
Альвеолоартериальное различие Ро2 при ингаляции 100% О2 в течение 10 мин, мм рт. ст./кПа	25—65/3,3—8,6	>450/59,8
Рао2/РАо2	0,75	<0,15

Переход на спонтанную вентиляцию. После того как в ИВЛ исчезает необходимость, больного переводят на спонтанную вентиляцию, что нередко является более сложной клинико-физиологической проблемой, чем перевод на ИВЛ. Необходимо ре­шить следующие функциональные задачи: 1) убедиться в способности больного обеспечить адекватную спонтанную вентиля­цию легких; 2) выбрать режим оптимального перевода на спон­танную вентиляцию; 3) осуществить контроль жизненных функ­ций при спонтанной вентиляции.

Способность больного к адекватной спонтанной вентиляции. Во-первых, надо оценить состояние регу­ляции дыхания и мышечного тонуса: измерение окклюзионного давления (глава 2) и способность больного создать разрежение вдоха не менее —1,96 кПа (—20 см вод. ст.) —наилучшие кри­терии. Во-вторых, надо убедиться в хорошей проходимости дыхательных путей и провести, если необходимо, их тщательный туалет.

Перевод больного на спонтанную вентиляцию может осуществляться в трех режимах:

1) применение режима ПДКВ за несколько минут до экстубации трахеи и в течение получаса после. ПДКВ обеспечивает быстрое восстановление адекватного объема спонтанной венти­ляции;

2) пробный перевод с периодическим возвращением ИВЛ на несколько минут в зависимости от функциональных показате­лей;

3) перевод на спонтанную вентиляцию в одном из режимов ВВЛ. В настоящее время такой способ перевода на спонтан­ную вентиляцию является оптимальным. Наилучшим режимом ВВЛ для этих целей является паузная ВВЛ или ВВЛ с задан­ным уровнем минутной вентиляции.

Жизненные функции больного после перевода на спонтанную вентиляцию должны контролироваться особенно тщатель­но. Ориентирами могут служить данные табл. 10, но если Рао₂ не превышает 13,3 кПа (100 мм рт. ст.) при дыхании 50% О₂, спонтанная вентиляция неадекватна.