Клинико-физиологические аспекты процедуры искусственной вентиляции легких

В процедуре современной ИВЛ клинико-физиологический интерес представляют несколько проблем начиная с метода соединения респиратора с дыхательными путями больного.

Метод соединения с дыхательными путями. Существуют три метода вдувания: через интубационную трубку, трахеостому и струйное (без интубации и трахеостомии).

ИВЛ через интубационную трубку — самый распространенный метод при проведении ИВЛ продолжительностью до 3—4 сут. Хотя клинически выраженные расстройства в верх­них дыхательных путях наблюдаются после интубации трахеи нечасто, отечно-воспалительные изменения в области голосовой щели возникают у 44% больных при продолжительности инту­бации менее суток [Hedley-Whyte J. et al., 1976].

Снизить частоту этих осложнений позволяет применение бо­лее узкой интубационной трубки, но над нами довлеет бессмыс­ленная традиция. При проведении интубационного наркоза в периоде его зарождения стремились к максимально возможно­му диаметру трубки, чтобы снизить дыхательное сопротивление и облегчить работу дыхательной мускулатуры.

Но применять широкую трубку при ИВЛ? Ведь работу по смене газа в легких выполняет не больной, а респиратор. Надо ли беспокоиться о нем в этом плане? По-видимому, интубация больного заведомо узкой трубкой с герметизирующей манжет­кой обеспечивает необходимый объем вентиляции, но снижает вероятность механической травмы дыхательных путей. При достаточной частоте ИВЛ воздух не успеет полностью выходить через узкую трубку, возникает режим ПДКВ, и нужно предпринять соответственные меры, зависящие от того, хотим ли мы получить этот режим или опасаемся его.

Длительная ИВЛ требует применения трахеостомии. Однако возникает вопрос: почему бы не использовать для плановой многосуточной ИВЛ не трахеостомию, а крикотиреостомию, применяемую только для срочной ИВЛ? Достоинствами крикотиреостомии по сравнению с трахеостомией являются [Зильбер А. П., 1978] более простая техника, меньшая травматичность операции и, видимо, меньшая вероятность последующей деформации верхних дыхательных путей. Этот вопрос нуждается в специаль­ном изучении.

Главная клинико-физиологическая проблема трахеостомии и струйной ИВЛ без интубации трахеи — высыхание слизистой оболочки и необходимость адекватного увлажнения дыхательной смеси. Высыхание слизистой оболочки лишает ее антибактериальных свойств и нарушает дренажную функцию дыхательных путей, ведет к обструктивным расстрой­ствам и инфицированию легких. Избыток влаги дает конден­сат, повышающий сопротивление, создающий интерстициальный отек легких и снижающий их растяжимость. Распространенные в настоящее время режимы ПДКВ и ВВЛ требуют особенно тщательного увлажнения, потому что при них, как правило, используются большие потоки газа [Poulton Т. J. et al., 1981].

Другая клинико-физиологическая проблема ИВЛ — ее объем. Минутный объем ИВЛ выбирают по одной из специ­альных номограмм, составленных с учетом пола, возраста, веса, поверхности тела больного и других показателей. Такой выбор, однако, является лишь ориентировочным и требует внесения поправок с учетом температуры тела, характера патологии, потребовавшей ИВЛ, введения интубационной или трахеостомической трубки, растяжимых (гофрированных) или жестких соединительных шлангов и т. д. Учитывая столь многочислен­ные поправки, объем ИВЛ, выбранный по любой номограмме, следует корригировать в соответствии с изменениями функций организма во время ИВЛ. .Главными критериями коррекции являются Ро₂ и Рсо₂ артериальной крови, ЦВД и другие пока­затели кровообращения.

Простую формулу для расчета минутного объема ИВЛ предлагает Т. М. Дарбинян для больных с массой тела в пределах 55—110 кг:

МОВ (л/мин)=	Масса больного (кг)	+1.
	10

Клинико-физиологическая оценка этой формулы показала ее полную пригодность для практики ИТАР [Ширяев В. С., Тверской А. Л„ 1979].

Туалет дыхательных путей — серьезная клинико-физиологическая проблема ИВЛ. Кашлевой механизм при ИВЛ нарушен, поэтому вторичные обструктивные расстройства быва­ют часто. Необходимо применение всех методов туалета дыхательных путей, включая искусственный кашель в разных поло­жениях тека с учетом ЭЗДП, нарушающего удаление мокроты кашлем из нижних зон.

Инфицирование дыхательных путей и легких возникает у половины больных через 3 сут от начала ИВЛ [Саттаров С. С., 1977, и др]. У всех больных микрофлора дыхательных путей и дыхательного контура идентична. Это требует специальных мер по дезинфекции дыхательного контура, его свое­временной смене и, возможно, профилактического использова­ния антибактериальной терапии.

При ИВЛ постепенно меняются механические свойства дыхательных путей — снижается растяжимость легких и растет шунт. Это возникает из-за ателектазирования низко расположенных зон, ишемии легочной ткани и снижения продукции сурфактанта. Такие последствия предупреждают периодическими дополнительными вдуваниями повышенных объемов, раскрывающими легочные зоны и увеличивающими их кровоток. Однако с тех пор, как появился режим ПДКВ, эффективность дополнительных вдохов при ИВЛ все чаще подвергается сомнению [Balsys A. J. et al., 1980], хотя впервые эти сомнения высказал J. Mead еще в 1959 г.

Важная проблема — адаптация больного к респиратору (синхронизация с собственными дыхательными дви­жениями) — достигается суггестивным методом, гипервентиляцией (30—40% сверх должной величины), седативными средст­вами, миорелаксантами. Десинхронизация дыхательных движе­ний больного и респиратора возникает чаще всего при наруше­нии герметичности дыхательного контура и при недостаточном объеме искусственной вентиляции.

Неожиданная на первый взгляд клинико-физиологическая проблема длительной ИВЛ — стрессовые эрозии, язвы и кровотечения в пищеварительный тракт. По­лагают, что они возникают приблизительно у 20% больных, подвергающихся длительной ИВЛ, что требует профилактической антацидной терапии и других мер (см. главу 27).