Шунтирование желудочков

Поскольку главная цель вспомогательного кровообраще­ния — снизить нагрузку на миокард, это может быть достигну­то двумя методами: 1) снижением периферического сопротивле­ния без сокращения коронарного кровотока (по этому принци­пу и действует контрпульсация) и 2) шунтированием крови в аорту в обход левого желудочка. Второй принцип близок к протезированию сердечного насоса, тем более что в качестве шун­тирующего двигателя используют обычно мембранные искусственные желудочки.

Шунтирование левого желудочка может быть синхронным с работой собственного желудочка больного и несинхронным. Использование метода снижает остаточный объем крови в левом желудочке и внутрижелудочковое давление в конце диастолы, улучшает периферический кровоток без увеличения нагрузки на миокард. Уже созданы системы имплантируемых вспомогательных желудочков, питаемых и управляемых дистанционно.

Функциональные эффекты

Вспомогательное кровообращение улучшает метаболизм всех органов и тканей, в первую очередь миокарда, кровоснабже­ние которого повышается без увеличения нагрузки на него. В миокарде снижается уровень катехоламинов, потребность в кислороде и энерготратах становится меньше, а зона ишемии при инфаркте сокращается.

Главным отрицательным функциональным эффектом и внутриаортальной контрпульсации, и шунтирования желудочков является травма форменных элементов крови с более или ме­нее выраженным гемолизом и коагулопатией. Чтобы предупре­дить эти опасные следствия, используя антикоагулянты, час­ти насосов, соприкасающиеся с кровью, изготовляют из таких материалов, которые не реагировали бы с ней, имели отрицательный заряд на поверхности, или немедленно покрывались бы, фибринной выстилкой, имитируя нормальную интиму.

Делаются попытки использовать вспомогательное кровообращение как при кардиогенном шоке, так и при других вари­антах острой гиповолемии, когда к ней присоединяется миокардиальная недостаточность.

Перспективно использование метода не только в стационаре, но и в практике скорой помощи при транспортировке больного в стационар.

Глава 13 респираторная терапия

Понятие респираторная терапия не слишком чет­кое, и традиционно к ней относят все способы улучшения вен­тиляции легких и увеличения кислородного снабжения организма. Подразумевается, что респираторная терапия направлена непосредственно на легкие, хотя улучшить кислородоснабжение организма можно самыми различными путями. Стимуля­ция диуреза для ликвидации интерстициального отека легких, янфузия реополиглюкина для улучшения реологии крови (в том числе в малом круге кровообращения), многочисленные спосо­бы парапульмональной оксигенации и нормализация тканевого использования кислорода также могли бы быть отнесены к респираторной терапии.

В этой главе рассматриваются только четыре клинико-физиологические проблемы респираторной терапии в реаниматологической практике: оптимизация естественных механизмов дренирования мокроты, обработка и искусственное удаление мокроты, специальные режимы спонтанной вентиляции, опти­мизация свойств дыхательной смеси (гелиевая терапия).

Перечисленные проблемы относятся к ликвидации и обструктивных, и рестриктивных, и диффузионных, и вентиляционно-перфузионных нарушений. Важнейшие проблемы респира­торной терапии — антигипоксическая терапия и искусственная вентиляция легких — рассмотрены в главах 14 и 15. Что каса­ется восстановления проходимости верхних дыхательных путей (специальное положение головы, использование воздуховодов, интубация трахеи, крикотиреотомия и трахеостомия), то оно описано нами в другой книге [Зильбер А. П., 1978].

Оптимизация естественного дренирования мокроты и мето­ды ее искусственного удаления предназначены для обеспече­ния проходимости мелких дыхательных путей, которая наруша­ется при всех критических состояниях (см. главу 2). Следова­тельно, управление дренированием мокроты должно быть по­стоянным компонентом интенсивной терапии в повседнев­ной клинической практике анестезиологов и реаниматологов. Эти вопросы рассматриваются в такой последовательности:

1) естественные механизмы дренирования мокроты (мукоцилиарный клиренс, кашлевой механизм, роль коллатеральной вентилляции); 2) аэрозольная терапия, трахеальная инсталля­ция и способы удаления мокроты (постуральный дренаж, виб­рационный массаж, стимуляция и имитация кашля) в обеспе­чении дренирования дыхательный путей.