Парентеральное питание

Парентеральное питание как вариант инфузионной терапии предназначено для введения в кровоток веществ, аналогичных продуктам конечного расщепления питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. Благодаря этому при отсутствии энтерального питания организм получает строительный материал для биосинтеза белковых и липоидных структур, энергетичес­кие вещества для поддержания метаболизма. С проблемами парентерального питания в практике ИТАР можно ознакомиться в работах Г. А. Рябова (1978), А. В. Суджяна (1980) и др.

Методы инфузионной терапии

Для инфузионной терапии чаще всего используется внутривенный путь — периферические или центральные, вены. Катетеризация центральных вен сложнее, но ее преимущества несомненны: 1) инфузия в центральные вены позволяет при не­обходимости перелить жидкость значительно быстрее; 2) вви­ду большого объемного кровотока вероятность тромбоза и тром­бофлебита в центральных венах меньше, хотя при их возникно­вении последствия могут оказаться более тяжелыми. Опасность пункции подключичной вены может быть снижена ее катетери­зацией через v. basilica; 3) инфузия в центральные вены облег­чает проведение гемодинамического контроля и выполнение ря­да других функциональных исследований.

Отдавая должное этому важнейшему методу инфузионной терапии, нель­зя забывать о том, что любое внутрисосудистое инородное тело через 30—40 мин покрывается слоем фибрина, в чем выражаются обязательные функ­ции свертывающей системы крови, которую никакие антикоагулянты не мо­гут устранить. Естественно, это создает предпосылки к последующему тром­бозу и тромбофлебиту, вероятность которых облегчается травматичным вы­полнением катетеризации, инфицированием, применением кислых или гиперосмолярных растворов. При инфузии жидкостей осмолярностью 600 мосмоль/л через 2 сут у половины больных возникают флебиты.

Внутрикостная инфузия — разновидность внутривен­ной. Она применяется при недоступности периферических вен и невозможности катетеризации центральных.

Разновидностью внутривенной инфузии является внутрипортальная инфузия путем реканализации пупочной ве­ны. Этот метод имеет преимущества при интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, хотя ценность его снижает­ся из-за нередкого сокращения портального кровотока при пе­ченочной недостаточности.

Внутриартериальиая инфузия применяется только под давлением, превышающим аортальное, и едва ли может рассматриваться как путь для инфузионной терапии. Метод предложен В. А. Неговским как способствующий захлопыванию полулун­ных клапанов аорты, повышающий кровоток в коронарных со­судах и быстро увеличивающий ОЦК при кровопотере.

Дозировка при инфузионной терапии. Особенно важен прин­цип получения исходных критериев и динамического контроля эффекта вливаемых жидкостей. Первичный эффект инфузион­ной терапии нередко является началом изменений, которые воз­никают при нормализации функций организма. Например, ин­фузия реополиглюкина при гиповолемии и метаболическом аци­дозе улучшает микроциркуляцию, повышает ОЦК и диурез, в связи с чем специальная коррекция ацидоза инфузией щелоч­ных растворов может не потребоваться.

Что касается скорости инфузии, то при использовании систем, управляемых действием силы тяжести, скорость дозирует­ся частотой капель в минуту. Помимо распространенного капельного зажима, существуют специальные электронные фотосчетчики с обратной свя­зью, автоматически поддерживающие заданную скорость инфузии и даже имеющие ловушки для пузырьков воздуха и сигнали­заторы использования жидкости.

Рис. 22. Номограмма дли­тельности и объема инфузионной терапии.

I—число капель в 1 мл; II — число капель в 1 мин; III — объем инфузии.

Чтобы определить объем жид­кости, который необходимо инфузировать за определенное вре­мя, соединяют линейкой вели­чины I и III шкалы: пересече­ние линейки со II шкалой пока­жет требуемую частоту капель.

Чтобы решить, ка­кую частоту капель выбрать для введения необходимого объема жидкости в желаемые сроки, можно воспользоваться номограммой, изображенной на рис. 22. При использовании таких систем максимальная скорость инфузии ограничивается двумя факторами — центральным венозным давлением (ЦВД) и диаметром катетера, что далеко не всегда прием­лемо в практике ИТАР, когда подчас требуется очень быстрая инфузия. Эту проблему легче решить с помощью специальных перфузионных аппаратов.

Современное технические обеспечение инфузионной терапии. Инфузионная терапия должна осуществляться через системы одноразового пользования. В условиях ИТАР, когда может потребоваться быстрая инфузия, желательно, чтобы инфузируемая жидкость находилась в пластиковом мешке, который опо­рожняется значительно быстрее, чем стеклянные или жесткие пластиковые флаконы.

Существуют различные механические или электрические шприцы-перфузоры, позволяющие строго дозировать скорость и давление инфузии. Их недостаток — малая емкость, заставляющая использовать их главным образом для внутривенной и внутриартериальной инфузии лекарств. Любые объе­мы можно инфузировать при помощи роликовых и других перфузионных насосов с программным управлением. Специальный аппарат-шприц и роликовый насос обеспечивают прямое переливание крови от доноров.

Важный элемент технического оснащения инфузионной тера­пии — подогрев жидкостей до температуры тела.

Консервированная кровь хранится при температуре около 4°С. Если она .не подогрета до трансфузии, то при сохраненной ауторегуляции функций организма он будет тратить энергию на подогрев крови. Если под действием холодного инфузируемого препарата температура тела снизится на 1°С, то на восстановление потребуется затратить около 60 ккал, что приведет к увеличению энергетического метаболизма в 1,5—2 раза. При удельной теплоемкости крови, равной 0,9, для нагрева 1 л крови на 33 °С (с 4 до 37 °С) нуж­но около 30 ккал. Сходные затраты энергии требуются при инфузии холодных кровезаменителей.

Помимо повышения энергетических трат, особенно нежелательных при критическом состоянии, инфузия холодных препаратов нарушает функции сердца (вплоть до фибрилляции), печени и других органов.

Основная опасность предварительного подогрева крови — гемолиз. Известно, что осмотическая резистентность эритроцитов при нагреве крови до 41°С в течение 1 ч не меняется и быстро снижается при температуре свыше 46 °С. Подогрев мо­жет осуществляться в водяной бане (41—43 °С), однако для нагрева 1 флакона крови до 37 °С требуется не меньше 20 мин. Электромагнитным способом можно нагреть кровь за 4 мин, но при этом есть опасность гемолиза. Наиболее перспективный способ — пропускание крови через уложенную в водяной бане длинную, свернутую спиралью трубку, однако из-за высокого сопротивления потоку требуется применение перфузатора. Кстати, скорость инфузии подогретой крови при прочих равных условиях в полтора раза выше. При слишком быстром согре­вании крови возникает другая, еще более грозная, опасность— газовая эмболия.

Установлено, что при быстром повышении температуры с 4 до 37 °С в 0,5 л. крови образуется 4,5 мл воздуха, при низкой температуре находившегося в растворенном состоянии [Mashimo Т., 1980].

Важное техническое приспособление — микрофильтры, задерживающие агрегаты диаметром более 40 мкм.

Микрофильтрация требуется не только при гемотрансфузиях, но и при инфузии любых жидкостей. Различного рода взве­си содержатся практически во всех инфузионных препаратах— коллоидных и кристаллоидных, причем имеется отчетливая корреляция между количеством микроагрегатов и объемом инфузии, с одной стороны, и частотой тромбофлебитов и поражением легких — с другой.

В настоящее время выпускаются специальные трансфузионные устройства для подогрева препарата до заданной темпе­ратуры, фильтрации его и инфузии с применением давления, обеспечивающего желаемую скорость инфузии.

Функциональный контроль эффекта инфузионной терапии

Главный функциональный контроль инфузионной терапии—это оценка (причем в динамике) того физиологического эффек­та, ради которого инфузионная терапия предпринималась. С уче­том многоцелевого назначения инфузионной терапии это может быть контроль ОЦК и его компонентов, показателей водно-электролитного, кислотно-щелочного, коллоидно-осмотического, энергетического баланса и т. д.

Есть вместе с тем несколько принципиальных положений, касающихся любой инфузионной терапии.

1. В большинстве случаев инфузионная терапия осуществля­ется внутривенным путем, и необходима уверенность в том, что система кровообращения справляется с объемом и качеством инфузируемых препаратов. Регулярное (ежечасное) измерение ЦВД является наиболее простым средством такого контроля в динамике.

2. Кровь — первая среда организма, в которую попадает инфузируемый препарат, в связи с чем ее свойства неизбежно меняются. В числе прочих показатели необходимо контролировать не реже одного раза в день свертывающие свойства крови, что­бы своевременно выявить и устранить трансфузионную коагулопатию.

3. Первый механический и метаболический фильтр на пути инфузируемых жидкостей — легочные капилляры, которые всег­да повреждаются при длительной или массивной инфузии. Регулярный функциональный контроль легких и дыхания — обязательное условие инфузионной терапии, необходимое для своевременного выявления дыхательной недостаточности и ее устранения.

4. Введение жидкостей безопасно лишь до тех пор, пока обеспечены пути ее удаления. Главный путь удаления жидкостей — почки, функциональная способность которых при инфузионной терапии должна контролироваться всегда. Простей­ший и обязательный метод — измерение часового диуреза че­рез каждые 2—3 ч или чаще, если в этом есть необходи­мость.

5. В отделениях ИТАР инфузионная терапия не может осуществляться без тщательной регистрации характера и темпа введения инфузируемых препаратов, функционального эффекта и объемов выделяемой жидкости. Без точного, можно сказать бухгалтерского, подведения ежедневного (а иногда и более часто) баланса инфузионная терапия может принести не толь­ко пользу, но и непоправимый вред.

Как правило, одному и тому же больному в отделении ИТАР приходится вводить следующие препараты: реополиглюкин, кровь, электролитные растворы, азотсодержащие препараты, растворы глюкозы, жировую эмульсию, осмотические диуретики, антибиотики и другие медикаменты, в том числе гормоны. При такой совокупности препаратов нужно заранее составить план их применения, но дозы и темп введения надо уточ­нять в зависимости от функционального эффекта. Это невозможно сделать без точной цифровой и графической регистра­ции качества, количества и функциональных эффектов инфузионной терапии!