Г л а в а 11 инфузионная и трансфузионная терапия

Традиционно, хотя и без логических обоснований, трансфузией называют переливание крови и ее компонентов, а инфузией — вливание прочих жидкостей. Согласно такому представле­нию, которого мы будем придерживаться, чтобы без крайней необходимости не использовать дополнительных терминов, трансфузия является частью инфузионной терапии, поскольку трансфузия — это инфузия крови и ее компонентов.

Инфузионная терапия является важнейшей и наиболее активной составной частью ведения больных при критических состояниях, так как она способна быстро и (при рациональном применении) радикально корригировать нарушенные функции организма. Особенности инфузионной терапии при функциональной коррекции различных критических состояний рассмотрены в соответствующих главах, а здесь следует обсудить об­щие проблемы — цели, средства, методы и физиологические эф­фекты инфузионной терапии, т. е. зачем, что, как и сколько вливать.

Основными целями инфузионной терапии в практике анестезиолога и реаниматолога являются: коррекция объема и рео­логических свойств крови, биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция крови и тканевой жидкости, введение меди­каментов, дезинтоксикация, парентеральное питание.

Трудно представить, чтобы при ведении больного в услови­ях работы отделения ИТАР какая-либо из названных целей потребовалась в изолированном виде, но для познания физиологических закономерностей инфузионной терапии целесообразно рассмотреть эти цели порознь.

Коррекция объема и реологических свойств крови

Поскольку любое критическое состояние сопровождается нарушением реологических свойств крови с последующей секвестрацией крови и гиповолемией, инфузионная терапия для уст­ранения этих нарушений требуется всегда. Естественно, что гиповолемия будет более выраженной при внешней и внутренней кровопотере, при секвестрации жидкости в пищеварительном тракте или полостях тела, рвоте, диарее, профузном диурезе и потоотделении, истечении соков через свищи.

При кровопотере, превышающей 15—20% объема циркулирующей крови (ОЦК), одним из компонентов инфузионной те­рапии должна быть трансфузия крови. При остальных вариан­тах гиповолемии. вначале используется инфузия реополиглюкина, возвращающего организму часть собственной секвестриро­ванной крови. В дальнейшем для коррекции ОЦК необходима инфузия полиглюкина и различных кристаллоидных растворов.

Гемотрансфузия. Гемотрансфузия используется для восполнения ОЦК при кровопотерях, а также как компонент опера­ции замещения крови, гемосорбции, гемодиализа, искусствен­ного кровообращения и перекрестного кровообращения.

В зависимости от целей и условий гемотрансфузии, она мо­жет выполняться в четырех вариантах: переливание консервированной крови, прямое переливание, крови от доноров, реинфузия, аутогемотрансфузия.

Трансфузия консервированной крови — са­мый частый и самый простой вариант. Однако следует помнить, что медицина критических состояний заставила пересмотреть представления о гемотрансфузии как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения. Сегодня к трансфузии цельной крови есть единственное показание— возмещение кровопотери, превышающей 15—20% ОЦК. Такое ограничение свя­зано с несколькими важными обстоятельствами.

Иммунологическая несовместимость. Совместимость крови и донора определяется лишь по двум эритроцитарным антигенным системам, которых в эритроцитах в несколько раз больше, не говоря уже об антигенных системах лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Поскольку трансфузия крови является трансплантацией живой гомологичной ткани, мы вправе ожидать двух типов реакций — иммунизации и отторжения. Установлено, что в первые дни критического состояния, когда клеточный иммунитет угнетен, эффективность гемотранс­фузии выше, чем в последующие дни, когда организм способен активно отторгать чужеродную ткань.

Метаболическое несовершенство консервиро­ванной крови. В крови, особенно при длительных сроках хра­нения, повышены уровни плазменного калия, аммония, содер­жится свободный гемоглобин, повышена кислотность, содер­жится цитрат натрия.

Функциональное несовершенство. Консервированная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения срод­ства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих факто­ров зависит от содержания органических фосфатов, в частнос­ти 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), уровень которого резко снижается, а при двухнедельном хранении 2,3-ДФГ исчезает почти полностью. Помимо этого, в консервированной крови по­вышены уровни различных биологически активных веществ, ее реологические свойства снижены.

Консервированная кровь имеет нарушенные свертывающие свойства не только из-за наличия в ней консерванта, но и в связи с недостатком тромбоцитов, V, VIII и других факто­ров.

Негомогенность. В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм [Симбирцев С. А. и др., 1980]. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200000 сгустков, а длительно хранившейся крови— около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути, этих взвесей — легкие, которые страдают в первую очередь. Количество агрегатов зависит не только от сроков хранения крови, но и от характера консерванта, метода взятия крови (при артериаль­ном сгустков меньше), приема донором различных лекарств и, возможно, от емкости, в которой хранится кровь (пластиковая или стеклянная).

Перечисленные важные недостатки консервированной крови заставили, помимо ограничения показаний к гемотрансфузиям, искать способы метаболической реставрации крови (например, с помощью метода гемосорбции на различных сорбентах), очистки ее от взвесей с помощью микрофильтров и расширить применение гемотрансфузий непосредственно от доноров, реинфузии и аутогемотрансфузии.

Прямая трансфузия от доноров. К ней имеются только два показания — отсутствие подходящей консерви­рованной крови и наличие коагулопатии. В остальных случаях коррекции кровопотери нет необходимости в прямом перели­вании крови, которое более трудоемко и не позволяет достаточ­но надежно контролировать состояние донора.

Реинфузия крови используется реже, чем того заслуживает этот важный метод, нередко спасающий жизнь, хотя реинфузия стала проводиться задолго до появления консерви­рованной крови. В 1818 г. Д. Бланделл реинфузировал кровь, собранную из влагалища (антисептика Д. Листера появится только через полвека!), 10 женщинам со смертельным кровотечением в родах, и 5 рожениц были спасены.

Метод реинфузии крови имеет по крайней мере два достоинства: 1) нет риска несовместимости и не нужно дополнительных исследований; 2) кровь эта почти всегда под рукой и почти в том же объеме, что и кровопотеря.

Метаболический состав крови, излившейся в полости тела, несколько ухудшен, но все же лучше, чем состав консервированной крови после ее хранения в течение недели. То же можно сказать и о коагулопатических свойствах излившейся крови.

Существуют два противопоказания к реинфузии—гемолиз или инфицирование излившейся в полость крови.

Для реинфузии собираемую стерильно кровь (используют стерильную банку и трубки электроаспиратора) стабилизируют гепарином (100 БД) или цитратом натрия (50 мл 4% раствора), которые добавляются на каж­дые 0,5 л крови, фильтруют через 5—8 слоев марли и инфузируют. Существуют специальные аппараты для реинфузии (например, «Bentley»), с по­мощью которых кровь собирают, снабжают антикоагулянтом, фильтруют в под контролем реинфузируют со скоростью до 500—600 мл/мин. Ради исто­рической справедливости надо отметить, что примитивным аппаратом для реинфузии крови пользовался еще Д. Бланделл.

Аутогемотрансфузия — метод коррекции предвиди­мой кровопотери в тех случаях, когда по каким-то соображе­ниям больному нельзя переливать кровь другого человека (аутоиммунные болезни, невозможность подбора донора и др.). Заранее (за неделю или прямо на операционном столе) у больного набирают и консервируют около 500—1000 мл крови, ко­торую возмещают инфузией плазмозаменителя. При возникновении кровопотери больному переливают его собственную кровь.

В клинико-физиологическом аспекте концепция аутогемотрансфузии как универсальной методики при плановых операциях заслуживает пристального внимания. В самом деле, изъятие крови за несколько часов до операции с компенсацией гиповолемии различными кровезаменителями создает условия гемодилюции, при которых операционный стресс должен в меньшей степени сказаться на реологических свойствах крови. Возврат больному в ходе операционной кровопотери собственной крови исключает опасность гемотрансфузионной антигенной несовместимости. Следовательно, при плановых опера­циях аутогемотрансфузия должна стать правилом, а не исключением, что, кстати, рекомендовано Комитетом экспертов ВОЗ еще в 1968 г.

По сути дела аутогемотрансфузия при операции является нормоволемической управляемой гемодилюцией — методом, имеющим достаточно широкое распростране­ние. Снижение гематокрита при операции до 30% уменьшает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивление, а значит, увеличивает производительность сердца и тканевую перфузию. Несмотря на уменьшение кислородной емкости кро­ви, транспорт кислорода остается достаточным благодаря повышению циркуляции. Необходимо иметь в виду, что при некомпенсированной кровопотере, равной 10—15% ОЦК, кислородный гомеостаз нарушен из-за циркуляторной, а не гемической гипоксии. Лишь при потере более 20% ОЦК гемическая гипоксия выражается в общем нарушении функций организма.

Из этого, кстати, следует, что операционная кровопотеря меньше 15% должна компенсироваться только кровезаменителями, а кровопотеря свыше 15% — смесью кровезаменителей и крови.

Гиперволемическая управляемая гемодилюция, когда во время операции гематокрит снижают быст­рой инфузией кровезаменителей, а затем удаляют их с помо­щью форсированного диуреза, методически проще, но управ­лять ею труднее.

Поскольку при реинфузии и аутогемотрансфузии не возникает реакция отторжения, эффективность этих методов при равных дозах должна быть значительно выше, чем трансфузии консервированной крови.

Не следует забывать и об экономическом эффекте. По нашим подсчетам, реинфузия или аутотрансфузия 1 л крови экономит государству около 110 руб (сюда входит цена национального дохода, который мог бы создать донор, если бы он работал в день отгула и пр.). Основное количество крови (по нашим расчетам, 42,5% всего количества трансфузируемой в больнице жрови) трансфузнруется в отделениях ИТАР. Если в отделениях ИТАР уси­лится внимание к аутогемотрансфузиям, это может иметь не только клинико-физиологическое, но и экономическое значение для здравоохранения.

Переливание больших количеств крови, консервированной цитратом натрия, требует его нейтрализации, так как при боль­ших объемах инфузии может проявиться кардиотоксический и коагулопатический эффект цитрата, который связывают обыч­но с гипокальциемией. Чтобы его нейтрализовать, рекоменду­ют вводить 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция на каж­дые 0,5 л переливаемой крови. В настоящее время этот вопрос едва ли может быть сегодня решен однозначно: существует мнение о плохом влиянии столь больших количеств кальция на возбудимость миокарда. Кроме того, даже при очень быстрой трансфузии цитратной крови (150 мл/мин) уровень ионизированного кальция снижается вдвое лишь на короткий срок, а затем происходит мобилизация его из связанных форм и ко­личество Са²+ нормализуется в течение 5 мин после окончания трансфузии. Нам представляется оптимальным такой вывод: методы определения уровня кальция достаточно просты, и ре­шать вопрос, вводить или не вводить препараты кальция при трансфузии крови, надо не гипотетически, а на основании ис­следований. При сомнениях в этом вопросе мы рекомендовали бы применять кальций.

Трансфузионные препараты для коррекции ОЦК. Реополиглюкин — это декстран (полисахарид), мало участвующий в метаболизме, хотя в не­котором отношении он сходен с гликогеном и способен расщепляться до глю­козы, включающейся в метаболизм. Реополиглюкин имеет среднюю молеку­лярную массу 40000 (10000—80000) и относится к низкомолекулярным декстранам. Его основные физиологические эффекты:

1) дезагрегационное действие, возвращающее в кровоток часть крови, секвестрированной из-за нарушения реологических свойств;

2) плазмонаполнение с привлечением в сосудистое русло воды из тка­ней (1 г реополиглюкина связывает 30—40 мл воды); тем самым осущест­вляется гемодилюция и снижение вязкости крови;

3) почечный порог для декстранов составляет молекулярная масса 50000, благодаря чему значительная часть реополиглюкина (около 70%) фильтрует­ся через почки. Через 6 ч концентрация реополиглюкина снижается вдвое, а за сутки выводится 80% препарата;

4) увеличивая дзета-потенциал клеток крови, реополиглюкин улучшает ее реологические свойства, но одновременно препятствует тромбвобразованию, создавая наклонность к кровотечениям, в связи с чем не рекомендуется скорость введения реополиглюкина больше 1 мл/(кг-мин) при суточной дозе не выше 20 мл/кг.

Полиглюкин — это декстран со средней молекулярной массой 60000 (15000—150000), приближающейся к молекулярной массе альбумина (65 000) — главного осмотического белка крови. Поскольку более половины полиглюкина составляет фракция, превышающая почечный порог (молекуляр­ная масса 50000), он дольше, чем реополиглюкин, удерживается в сосудистом русле. Полиглюкин циркулирует в течение нескольких дней, хотя половина препарата выводится через почки в первые сутки. Основная цель использо­вания полиглюкина — плазмонаполнение и повышение осмотических свойств крови.

Биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция

Инфузионная терапия позволяет осуществить коррекцию биохимического состава крови и тканей значительно быстрее, чем другие методы, (управление диурезом, специальные режимы питания и др.). С этой целью проводится инфузия различных кристаллоидных растворов, белковых препаратов (особенно альбумина), плазмы. Следует иметь в виду, что, несмотря на кажущуюся активность инфузионной терапии на данном этапе, она все же пассивна, роскольку осуществляется только замеще­ние недостающих ионов и молекул. Конечно, это не так уж и мало, но следует стремиться к восстановлению ауторегуляции функций организма, чтобы недостающие вещества продуцировались им.

Основные трансфузионные препараты для биохимической и коллоидно-осмотической коррекции имеют следующие свой­ства.

А л ь б у м и н. Препарат выпускается в виде 5, 10 и 20% растворов и представляет собой важнейшую фракцию человеческой плазмы. Основная цель введения альбумина — дать организму главный транспортный белок (он переносит различные метаболиты, медикаменты и т. п.), обеспечивающий к тому же около 85% ее онкотического давления. 5% раствор альбумина имеет такое же коллоидно-осмотическое давление, как и нормальная плазма. Кроме того, альбумин улучшает реологические свойства крови, потому что 1 г инфузиоиного альбумина привлекает в сосудистое русло 17 мл воды. Во всем организме содержится около 300 г альбумина, в том числе 110 г в кро­ви. Суточный синтез альбуминов при здоровой печени и нормальном состоя­нии остальных функций составляет всего 12 г. Восстановление альбуминов — важная цель инфузионной терапии геморрагического синдрома, печеночной недостаточности, различных послеоперационных осложнений в хирургической гастроэнтерологии и др.

Протеин. Препарат содержит около 80% альбуминов и 20% α- и β-глобулинов; общее количество белка в растворе 4,5—5%. Протеин исполь­зуют в инфузионной терапии для коррекции гипопротеинемических состояний (постгеморрагические состояния, ожоговое истощение, хроническая печеноч­ная недостаточность и др.).

Кристаллоидные солевые растворы. Помимо 0,9% раствора хлорида натрия (так называемый физиологический раствор, служащий наполнителем для введения многих препаратов), в инфузионной терапии для коррекции биохимических расстройств используются различные солевые растворы, выпускаемые промышленностью. или приготовляемые в аптеках ex tempore по стандартным прописям. Состав наиболее распространенных растворов приведен в табл. 5. Поскольку ведущим принципом клинической физиологии является получение индивидуальной информации о состоянии жизненных функций и метаболизма в каждом случае интенсивной терапии, выбрать тот или иной раствор из этой таблицы можно с учетом данных об электролитном составе и осмотическом давлении крови.

Таблица 5. Содержание различных ионов и осмолярность в некоторых кристаллоидных растворах

Раствор	Содержание ионов, ммоль/л									Осмолярность, МОСМОЛЬ/л
	Na+	К+	Са2+	Mg2+	С1-	НСО-3	лак-тат	фос­фат	глю­коза
0,9% (изотонический) раствор хлорида натрия	154	—	—	—	154	—	—	—	—	305
Раствор Рингера	147	4	2,0	—	155	—	—	—	—	311
Раствор Рингера — Локка	140	2,6	2,0	—	143	2	—	—	—	304
Раствор Гартмана	130	4	1	1	112	—	27	—	—	288
Раствор Элкинтона	72	82			112	—	—	42	—	277
Раствор Дарроу	122	35			104	—	53	—	—	294
Раствор Батлера	55	23		2,5	45	—	26	12	550	428
Лактасол	140	4	1,5	1,0	116	4	30	—	—	300

Для коррекции коллоидно-осмотического давления важное значение имеет инфузия растворов маннитола, привлекающего в сосудистое русло воду и выводимого вместе с ней через почки.

В последние годы дискутируется вопрос о том, какие растворы предпочесть для срочной коррекции ОЦК при острой гиповолемии — кристаллоидные (растворы Рингера, Гартмана, лактасол и т. п.) или коллоидные (декстраны, альбумин и др.). Мы полагаем, что с учетом коллоидно-осмотического давления, транспортной роли альбумина, продолжительности удержания в сосудистом русле, влияния на реологические свойства крови следует вводить коллоидные растворы, которые должны составлять не менее 25% инфузируемого объема.

При выборе средств биохимической коррекции с учетом наблюдающихся расстройств для анестезиолога-реаниматолога могут представлять интерес сведения о необходимой концентрации раствора в процентах, чтобы в 1 мл содержался 1 ммоль вещества:

NаНСОз 8,4

КСl 7,45

КН₂РО₄ 9,69

Лактат натрия 11,2

NaCl 5,85

Для коррекции кислотно-щелочного состояния используют растворы гидрокарбоната натрия 3—8% концентрации или 3,66% раствор трисамина (ТНАМ).