Функциональные критерии

Трудность объективной оценки операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты состоит в том, что средства объективного контроля, которыми мы сегодня располагаем, относятся в лучшем случае ко второму или третьему уровню: контроль гемодинамики, газов крови, диуреза, кислот­но-щелочного и электролитного состояния и т. п. Объективный контроль первого уровня (определение метаболитов агрессии, тестирование спинальных нейронов) пока не находит широкого распространения из-за трудоемкости исследования и запоздалости ответа. Электроэнцефалографический контроль требует очень тонкой расшифровки, чтобы выявить специ­фичность изменений. В. Ю. Островский и соавт. (1977) предло­жили математический анализ сердечного ритма с помощью ЭВМ, который позволяет установить индекс напряжения, используемый как экспресс-индекс стрессового состояния.

Представляют интерес попытки прогнозировать стрессовую реакцию гипофизарно-адреналовой системы. Один из возможных тестов — гипогликемический [Blichert-Toft M. et al., 1979]: накануне операции больному внутривенно вводят инсулин в дозе 0,2 ЕД/кг и определяют уровни АКТГ и кортизона в крови. Они бывают такими же, как при операционном стрессе во вре­мя внутрибрюшных операций. Надо полагать, что такой тест не единственный и не самый безопасный: при использовании его в модификации авторов гипогликемия доходит до 2,2 ммоль/л (40 мг%) и больной покрывается потом. Но проведение стрес­сового теста (этого или какого-либо иного) не является празд­ным любопытством: слишком активная стрессовая реакция гипофизарно-адреналовой системы или, наоборот, отсутствие ее может потребовать от анестезиолога не только предварительного осмысливания компонентов анестезиологического пособия, невозможно, и действий. Будет ли это углубление нейровегетативной блокады или предварительное и послеоперационное введе­ние гормонов надпочечников, а может быть, дополнительное обследование, заставляющее отложить операцию, — зависит от оценки врачом результатов теста в сопоставлении с конкрет­ной ситуацией.

Принципы физиологической защиты

Физиологическая защита от операционного стресса должна осуществляться на трех уровнях, на которых развивается само стрессовое состояние: 1) центральное или периферическое прерывание патологической импульсации, вызывающей стресс; 2) коррекция физиологических синдромов, развивающихся в от­вет на неблокированные импульсы; 3) коррекция нарушенных функций организма и метаболических расстройств.

Как видно из этого перечня, успешные действия на первом уровне предотвращают необходимость двух последующих; на втором — необходимость действовать на третьем. Если анестезиолог вынужден действовать только на третьем уровне, самом пассивном по своей сути, то что-то было неправильным — пред­ставление о больном, организация действий или образование анестезиолога.

1. Прерывание патологической импульсации. Осуществляется путем атараксии, нейролепсии и анальгезии — центральной или местной (глава 9), причем начинать их надо еще в предоперационном периоде в виде премедикации.

Существует множество исследований, в которых изучалась степень защиты организма от стрессовых влияний операционного вмешательства при различных методах анестезиологиче­ского пособия. Из-за отсутствия стандартизации условий иссле­дования (характер операции, состояние больных, тесты и мето­ды их определения и т. д.) трудно высказаться в пользу того или иного метода. Однако можно с определенной уверенностью говорить о том, что ни одно монокомпонентное анестезиологи­ческое пособие (внутривенный наркоз любым анестетиком,. эфирный, фторотановый и любой другой ингаляционный нар­коз, местная инфильтрационная или спинальная анестезия) не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса. Каждый из таких методов имеет какой-то недостаток: либо не устраняется психоэмоциональный фактор, либо не достигается необходимая глубина анальгезии или вегетативной блокады, либо нарушается дыхание или кровообращение и т. п.

2. Коррекция физиологических синдромов. При существую­щих сегодня в распоряжении анестезиолога средствах и мето­дах анестезиологического пособия прорыв блокады на первом уровне возможен, но он должен быть компенсирован своевременными действиями на втором уровне. К таким действиям от­носятся: а) улучшение реологических свойств крови инфузией реополиглюкина; б) возмещение операционной кровопотери кровезаменителями, если она не превышает 15—20% ОЦК, с компенсацией качества в послеоперационном периоде. Факти­чески такое возмещение превращается в метод управляемой гемодилюции (см. главу 11); в) ганглионарная блокада арфонадом и другими препаратами с целью предотвратить микроциркуляторные расстройства, если защита на первом уровне настолько неэффективна, что артериолоспазм проявляется вы­раженной артериальной гипертензией. Относительно примене­ния β-адреноблокатора (пропранолол) при стрессовых пораже­ниях гемодинамики и метаболизма нет единого мнения; г) ко-агулологический контроль, позволяющий выявить своевремен­но синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания и ис­пользовать гепарин и другие меры для его устранения (см. главу 3); д) адекватная вентиляция легких, обеспечивающая нормальный газовый состав артериальной крови — без гипоксемии, но и без выраженной гипокапнии; е) своевременная сти­муляция диуреза, если во время операции он ниже 0,5 мл/мин, причем, вероятнее всего, надо использовать антиальдостероновые препараты типа верошпирона.

3. Коррекция метаболизма как защита от операционного стресса на третьем уровне должна включать введение калий-глюкозо-инсулиновых смесей (см. главу 8), коррекцию кислот­но-щелочного состояния (чаще метаболического ацидоза), антигипоксическую медикаментозную терапию (см. главу 14).

В частности, неплохие результаты дает применение оксибутирата натрия, который улучшает биологическое окисление и вместе с тем усиливает защиту от стресса на первом уровне и стимулирует диурез, проявляя таким образом действие и на втором уровне антистрессовой защиты.

Поскольку нарушается фосфолипидный обмен, возможно, мы научимся предпринимать действия и по этому поводу: использовать мембраностабилизаторы, эссенциальные фосфолипиды и т. п.

Резюмируя эти рассуждения, надо отметить, что своевре­менно не распознанные и оставшиеся не блокированными реак­ции операционного стресса могут не проявиться немедленны­ми осложнениями, опасными для жизни больного. Однако если в ближайшем послеоперационном периоде появляется желудоч­ное кровотечение из невесть откуда взявшихся эрозий или развивается пневмония, более похожая на интерстициальный отек легких, паралитическая непроходимость кишечника после кост­ных операций, а потом возникнут тромбоэмболические и септи­ческие расстройства и плохо заживает рана, то следует вспом­нить операционный стресс, который прошел незамеченным, не­узнанным, неоцененным.

Однако не надо ударяться в крайности даже в клинической физиологии критических состояний. Операционный стресс — это хорошо или плохо? Все предшествующие рассуждения, каза­лось бы, не оставляют сомнений в том, что операционный стресс — очень опасное состояние.

Мы — диалектики, и понимание закона перехода количественных изменений в качественные позволяет сделать правиль­ный вывод и в отношении операционного стресса. Стресс — хит­рое изобретение природы, помогающее организму выжить в критических условиях внезапности, но не рассчитанное на длительную борьбу. Для нее у природы есть иные, подчас противо­положные хитрости: гибернация, ареактивность, спорообразование, анабиоз и т. п.

Создавая в организме уровень высокого метаболизма естественным путем, операционный стресс облегчает переживание тяжкого и опасного момента в жизни больного — операции и послеоперационного периода. Какое-то количество стрессовых импульсов должно проходить в регулирующие центры (подбугорная область, гипофиз, надпочечники), чтобы необходимый уровень метаболической, иммунной и прочей защиты сущест­вовал.

Следовательно, умеренное повышение уровня гормонов гипофиза, надпочечников во время операции является критерием хорошей реактивности защитных сил больного и полное их подавление надо считать ошибочным.

Слишком сильная или длительная активация этих защит­ных сил бесполезна и безнадежна: против ножа хирурга и дру­гих факторов операционной агрессии им не выстоять. Допускать тотальной мобилизации внутренних ресурсов нельзя. Разумное проведение антистрессовой защиты на трех рассмотренных нами уровнях и есть диалектический клинико-физиологический подход к проблеме операционного стресса.