Принципы интенсивной терапии

Интенсивная терапия болевого синдрома имеет три задачи: 1) устранение патологии, вызвавшей болевой синдром; 2) коррекцию функциональных расстройств, вызванных болью; 3) устранение боли, т. е. анальгезия.

Решение первой задачи — самый радикальный путь, который в практике ИТАР, к сожалению, далеко не всегда осуществим. Вторая задача менее радикальна, но легче выполнима: мы располагаем множеством эффективных методов коррек­ции нарушенных болью функций организма и можем своевре­менно прерывать различные порочные круги пато- и танатогенеза.

Однако при кажущейся активности и многообразии используемых методов коррекции функциональных расстройств это все же пассивный путь, ибо не мы ведем больного, а боль ведет нас. ,

Более активен третий путь — своевременное устранение боли, предупреждающее возникновение функциональных расстройств. При этом не надо принимать во внимание тот факт, что боль — важнейшее изобретение природы, сигнализирующее о поражении какого-то органа. С биологической точки зрения устранение боли без излечения болезни является ошибочным действием, так как природа предусмотрела самоустранение бо­ли, если она превышает компенсаторные возможности организ­ма (аутоанальгезия эндогенными опиоидными пептидами). Од­нако с клинико-физиологических позиций устранение болевого сигнала, даже при невозможности ликвидировать болезнь, явля­ется вполне оправданным при двух условиях: 1) если физиоло­гические реакции организма на боль становятся более опасны­ми, чем причина боли; 2) если диагноз заболевания известен, но болезнь не может быть излечена современными средствами.

Анальгезия достигается следующими методами.

1. Болевая импульсация может быть прервана центральны­ми наркотическими анальгетиками, которые связы­ваются с опиатными рецепторами и блокируют восходящую болевую информацию, действуя на нейроны желатинозного ве­щества задних рогов спинного мозга. При этом нейроны не уг­нетаются вообще, а уменьшается лишь активность их «высоко­порогового» входа [Вальдман А. В., 1980].

Наркотические анальгетики — морфин, омнопон, промедол и более но­вые— тилидин, нефопам, фентанил и другие — воздействуют на центральные механизмы боли и позволяют достичь необходимого уровня анальгезии. Их главным достоинством является простота применения и надежность эффекта, а главным недостатком — неизбежные побочные эффекты, к которым относится угнетение дыхания, в первую очередь кашлевого механизма. По мнению большинства исследователей, изучавших центральные анальгетики, трудно найти препарат, который давал бы надежную анальгезию в дозах, не нару­шающих дыхания.

Из новых наркотических анальгетиков привлекает внимание пентазоцин, дающий меньшее привыкание, чем остальные, поскольку его ядро сходно с ядром морфина, а боковая цепь — с цепью иалоксона — антагониста мор­фина. Уже созданы мощные анальгетики на основе эндорфинов и энкефалинов, вводящиеся как в цереброспинальную жидкость, так и внутривенно.

Что касается старых наркотических анальгетиков— морфина, промедола и др., то недавно наметилась новая многообещающая перспектива их использования. Введение этих препаратов перидурально дает мощный и длительный анальгетический эффект. Метод основан на обнаруженном S. H. Snyder (1977) анальгетическом действии наркотических анальгетиков при нанесении их на задние рога спинного мозга. В 1979—1980 гг. метод эпидурального введения наркотических анальгетиков был применен в различных клиниках для анальгезии при болевых синдромах — в родах, в послеоперационном периоде, при множественных переломах ребер, ишемических болях и т. п. Наркотические анальгетики вводят эпидурально однократно и непре­рывно капельно. Основные достоинства метода заключаются в следующем: а) для достаточной анальгезии требуются в 3— 4 раза меньшие дозы, чем при внутривенном, внутримышечном или подкожном введении препарата; б) не наблюдается выра­женных вегетативных реакций в виде угнетения дыхания или кровообращения; в) вероятность лекарственной зависимости значительно ниже.

По данным, полученным в нашей лаборатории (Ю. И. Быстрицкая), продолжительность четкого анальгетического эффекта при перидуральном введе­нии 2 мг морфина (вместо обычных 10 мг при подкожном введении) соста­вила 16,5±1,7 ч (М±m), а показатели дыхания на этом фоне существенно -улучшились: ЖЕЛ возросла с 1,96±0,16 до 2,76±0,16 л, а пиковая скорость выдоха — с 2,25 ±0,26 до 3,28 ±0,19 л-с^-1 (М±m).

Вместе с тем отмечаются некоторые преходящие нарушения мочеиспускания (вероятно, результат парасимпатического торможения), эякуляции при нормальной эрекции (симпатическое торможение), а также преимущественная анальгезия нижних зон [Torda Т. A. et al., 1980].

2. Анальгезия достигается ненаркотическими (противовоспалительными) анальгетиками. Говоря о механиз­мах боли, мы упоминали о роли простагландинов, кининов и других биологически активных веществ рецепции и перцепции боли. Антикининовая и антипростагландиновая активность ацетилсалициловой кислоты позволила связать противовоспалительный и анальгетический эффект препаратов этой группы. По­скольку простагландин Е₁ сенсибилизирует рецепторы боли, а F₂α действует на них антагонистически, можно искать анти-простагландиновые препараты с избирательным анальгетиче-ским эффектом [Машковский М. Д., 1980]. К старым ненаркоти­ческим препаратам относятся ацетилсалициловая кислота, бута-дион и др., к новым — вольтарен, бруфен, пробои и др.

3. Следующая группа методов анальгезии — различные виды блокады, которые прерывают периферическую импульсацию (перидуральная, интеркостальная, пресакральная и др.). Главные достоинства метода — надежный аналь­гетический эффект, положительное влияние на микроцир­куляцию, метаболизм. Главные недостатки — относительная трудоемкость метода и вероятность гемодинамических ослож­нений.

4. Различные методы рефлексотерапии — классическая акупунктура, электроиглоанальгезия, чрескожная стимуляция нервных стволов и др. — также относятся к третьей группе ме­тодов анальгезии. Физиологической основой анальгетической рефлексотерапии является, по-видимому, стимуляция выработки эндогенных опиоидных пептидов и «закрытие ворот» боли [Дуринян Р. А., 1980; Цибуляк В. Н., 1980, и др.].

5. Гипноз как средство анальгезии начал использоваться в хирургии в 1829 г., т. е. раньше официального применения наркоза (1846) и местной анестезии (1880). В современной анестезиологической и реаниматологической практике гипноз как метод анальгезии не применяется, хотя элементы суггестии при ведении любого больного, в том числе находящегося в отделе­нии ИТАР, должны использоваться.

6. Нейрохирургические методы анальгезии исполь­зуются для лечения хронических болевых синдромов и включа­ют периферический невролиз, удаление ганглиев (симпатэктомия, термокоагуляция узла тройничного нерва и др., дорсальная ризотомия, чрескожная хордотомия, химическая и лазерная гипофизэктомия и др.).

7. При лечении болевого синдрома представляет интерес аутоанальгезия различными химическими и физическими методами.

Дело в том, что в настоящее время в большинстве случаев медицинская сестра не может обеспечить эффективной анальгезии. Иногда дозы и частота введения анальгетиков бывают шаблонными и не соответствуют истинной потребности больного, которая зависит от слишком многих обстоятельств и которую нелегко предсказать точно. Делаются попытки автоматизировать введение анальгетиков, чтобы больной самостоятельно контролировал аналь­гезию. Примером может служить сконструированный М. Виккерсом (Англия) прибор. Он представляет собой автоматический шприц с анальгетиком, кото­рый включает сам больной по мере необходимости. В такой системе с об­ратной связью таится реальная угроза передозировки, ибо страх перед болью нередко довлеет над здравым смыслом больного. PAIN-система слишком часто должна вызывать центральное угнетение дыхания, пока не будет най­ден анальгетик, полностью лишенный побочных эффектов.

Электроиглоанальгезия в этом плане перспективнее. Почему бы не представить себе накожные электроды или введение в нужные точки игл, которые соединены с электростимулятором, включаемым больным по мере надобно­сти? Такая система лишена каких бы то ни было опасностей, кроме одной: по-видимому, слишком частая стимуляция обусловливает такую же тахифилаксию, как и многие применяемые сегодня фармакологические средства.

Однако и в физиологических основах, и в лечении болевого синдрома остается еще много неясных вопросов.