Принципы интенсивной терапии

В этой главе мы рассуждаем об «анонимной» коме, посколь­ку рассматриваем лишь общие клинико-физиологические закономерности острой церебральной недостаточности как компонента всех критических состояний. Разумеется, терапия комы не мо­жет быть изолированной, а всегда должна быть составной частью интенсивной терапии того состояния, на которое наслои­лась кома. Тогда специальные реанимационные меры (сниже­ние уровня аммиака и азотистых шлаков при печеночной и уре­мической коме, дегидратация мозга при травме черепа, норма­лизация осмолярности при гиперосмолярной коме и т. п.) одно­временно будут средствами физиологической терапии комы.

Однако имеется ряд неспецифических мер интенсивной терапии любого коматозного состояния.

1. Поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК) с соответствующим контролем реологических свойств крови — важный компонент интенсивной терапии любой комы. При отсутствии противопоказаний усиление кровотока может быть достигнуто умеренной гипертензией с помощью вазопрессоров в сочетании с гемодилюцией до гематокрита 30%; и гепаринизацией [Safar P., 1981Д. Поскольку сосуды мозга не реа­гируют на вазопрессоры, кровоснабжение мозга улучшается, а гемодилюция в сочетании с микродозами гепарина должны пре­дотвратить нарушение реологических свойств крови в связи с длительным артериолоспазмом.

2. Не менее важно обеспечение нормальной вентиляции легких, для чего требуются различные мероприятия в зависимости от глубины комы.

При поверхностной коме может быть достаточно введения носового или ротового воздуховода и периодической стимуляции кашля в разных положениях тела. При глубокой коме, особенно сопровождающейся бульварными расстройствами, нужны допол­нительные меры. Даже при адекватном на первых порах объеме спонтанной вентиляции очень скоро наступает гиповентиляция из-за обструкции дыхательных путей мокротой.

В тех случаях, когда предполагается ликвидировать кому в течение 2—3 дней, интубируют трахею термопластической трубкой и проводят тщательный туалет дыхательных путей с аэрозольной терапией, вибрационным массажем, постуральным дре­нажем, искусственным кашлем и прочими мерами респиратор­ной терапии.

При более длительной коме выполняют трахеостомию и проводят весь комплекс необходимой респираторной терапии. Трудно представить, чтобы при коматозном состоянии не потребова­лось бы несколько раз в сутки раздувать легкие, если не при­меняется режим спонтанной вентиляции в режиме ПДКВ (со­хранение Положительного давления к концу выдоха).

Имеет значение положение тела, обеспечивающее постуральный дренаж мокроты, т. е. без подушки, без поднятия головного конца кровати и без поворота головы в сторону, чтобы не нару­шать отток крови из мозга.

3. Улучшение кровоснабжения мозга — третий комплекс, действий при коматозном состоянии. Он включает:

а) дегидратационную терапию, если имеется отек мозга (развивается в большинстве случаев). Она заключается в использовании различных диуретинов, антикининовых средств и глюкокортикоидных гормонов. Подробно дегидратационная терапия отека мозга рассмотрена в главе 26;

б) улучшение реологических свойств крови, благодаря чему снижается периферическое сопротивление и возрастает мозговой кровоток. С этой целью используют реополиглюкин, трентал и ацетилсалициловую кислоту;

в) применение средств, расширяющих сосуды мозга — эуфиллин, кавинтон, ксавин (компламин). Последний не только рас­ширяет сосуды, но и повышает фибринолитическую активность крови.

4. Влияние на энергетику мозга осуществляется двумя способами: снижением потребности в кислороде и усилением процессов биологического окисления.

Первая группа мероприятий осуществляется физически­ми и фармакологическими путями. Краниоцеребральная гипо­термия (физическое воздействие) должна применяться на фоне нейровегетативной блокады (фармакологический эффект). Гипотермия до 28 °С снижает вдвое потребность мозга в кислороде, уменьшает отечную и воспалительную реакцию мозга. Однако при длительном (свыше суток) проведении гипотермии могут сказаться ее отрицательные эффекты: нарушение сердечного ритма, ухудшение реологических свойств , крови и тканевого кровотока, снижение сопротивляемости инфекции, стрессовые изъязвления, которых можно избежать с помощью адекватной нейровегетативной блокады.

Своевременная ликвидация гипертермии способствует снижению потребления мозгом кислорода.

Другой путь снижения потребности мозга в кислороде — нагрузка барбитуратами, которая заключается во введении тиопентала в огромной дозе (30 мг/кг). В дальнейшем назна­чают поддерживающие дозы, при которых не угнетается кровообращение. Полагают, что благотворный эффект барбитуратов заключается в снижении метаболизма мозга, удалении из него опасных свободных химических радикалов, разрушающих липидные мембраны, подавлении действия катехоламинов на ткань мозга. Этот метод хорошо зарекомендовал себя при гипоксической коме после остановки сердца, но при других кома­тозных состояниях его эффективность нуждается в клиническом подтверждении..

Вторая группа методов воздействия на энергетику моз­га — это использование препаратов, улучшающих биологическое окисление в мозге. К ним относятся аминалон (гаммалон), оксибутират натрия (он же необходим как противосудорожное и диуретическое средство), витамины, ферменты и аминокислоты, описанные в главе 14.

5. Борьба с судорожным и гипертермическим синдромом, часто сопутствующим коматозному состоянию, требует меро­приятий, которые можно сгруппировать следующим образом: а) прекращение судорог (оксибутират натрия, миорелаксанты) и гипертермии (дроперидол и физическая гипотермия). Приме­нение миорелаксантов длительного действия в течение 2 сут улучшает прогноз при гипоксическои коме; б) введение необхо­димых энергетических веществ (глюкоза, ферменты, витамины); в) обеспечение достаточной вентиляции и оксигенации с целью компенсировать высокий метаболизм при этих состояниях.

6. Профилактика пролежней осуществляется путем частого поворачивания больных, протирания кожи антисептическими растворами и применения специальных противопролежневых матрацев.

7. Коррекция метаболизма с зондовым энтеральным и парентеральным питанием — важный компонент терапии коматозного состояния. В коррекцию метаболизма мы включаем не только введение различных веществ или стимуляцию естественного удаления других, но и тщательный контроль нормальной работы легких, сердца, печени и почек.

В отношении врачей к коматозному состоянию иногда наблюдаются две крайности. Одни борются главным образом с комой как поражением ЦНС, забывая, что чаще всего такое поражение является вторичным. Другие, наоборот, не обращают никакого внимания на кому, занимаясь исключительно сердцем, легкими, ОЦК и метаболизмом. Может быть, это происходит потому, что человека как личность для нас олицетворяет его сознание, а не его дыхание, кровообращение, функция печени и почек?