Прогноз неврологического статуса

I. Хорошее состояние ЦНС: больной в сознании, подвижен, способен работать, может иметь место умеренный неврологический и психологический дефицит.

II. Умеренная недостаточность ЦНС: больной в сознании, имеет возможность участвовать в повседневной жизни, способен работать под присмотром.

III. Тяжелая недостаточность ЦНС: больной в сознании, из-за церебральных расстройств необходима помощь других лиц для поддержания жизни, возможны дементность и параличи.

IV. Кома, или вегетативная жизнь: больной без сознания, без взаимосвязи с окружающей средой, может спонтанно откры­вать глаза и проделывать циклы, сходные со сном и бодрствованием,— церебральная несостоятельность, апаллический син­дром.

V. Смерть мозга: апноэ, арефлексия, отсутствие зубцов на ЭЭГ. Если самая низкая оценка по шкале, особенно сочетающаяся со снижением мозгового кровотока до 20% нормального и плоской ЭЭГ, имеет место свыше 12 ч, то кома может счи­таться необратимой [Alien N., 1979].

Биохимическое исследование ликвора в сопоставлении с исследованием крови также позволяет сделать некоторые выводы. Нарастание в цереброспинальной жидкости ионов Н⁺, К⁺, снижение Ро₂—признаки необратимости комы.

Артериовенозное различие содержания кислорода в сонной артерии и яремной вене резко снижается —с 5—6 до 2—2,5 %,^; по объему, свидетельствуя о поражении метаболизма мозга. Сокращается мозговой кровоток, о чем можно судить по результатам радиоциркулографии и другим методам исследования.

Определенную ценность представляет измерение соотношения ликворного давления и артериального. В нормальном состоя­нии оно не превышает величины 0,5. При гибели мозга это соотношение всегда больше 0,8, и практически давление ликвора и артериальное давление уравниваются.

Диагностика необратимости комы становится все более важной пробле­мой реаниматологии, тесно связанной с успехами трансплантологии, посколь­ку необратимость комы означает «мозговую» смерть, которая в свою очередь может быть приравнена к смерти организма [Safar P., 1978]. По принятой в Питтсбурге системе установления смерти мозга выполняются два исследо­вания с интервалом не менее 2 ч.

Установление смерти мозг а:

А. Отсутствие искусственной гипотермии или применения депрессантов ЦНС.

Б. Мышечная гипотония, отсутствие спонтанных движений, постуральной активности, дрожи (при условии, что не применялись миорелаксанты).

В. Черепные нервы:

1) зрачки расширены и не реагируют на свет;

2) роговичные рефлексы отсутствуют;

3) отсутствие реакции на интенсивные болевые стимулы;

4) отсутствие реакции на стимуляцию верхних и нижних дыхательных путей (отсасывание мокроты из глотки и трахеи);

5) отсутствие движений глаз на поворот головы;

6) отсутствие движений глаз на орошение ушей 10—20 мл ледяной во­ды (окуловестибулярный, или калорический, тест).

Г. Изоэлектрическая ЭЭГ, регистрируемая при максимальной чувствительности прибора.

Д. Отсутствие спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин (при отсутствии гипокапнии и миорелаксантов).

Ценность каждого из критериев в отдельности неравнозначна. По дан­ным Л.М. Поповой и соавт. (1980), у половины больных, с комой вслед­ствие неврологических заболеваний рефлексы мозгового ствола исчезают еще до наступления смерти мозга. Окончательное заключение о смерти мозга, приравненной к смерти человека, следует делать лишь на основании совокупности критериев. Отсутствие спонтанных дыхательных движений рекомендуется оценивать на фоне апнойной оксигенации, методика которой описана нами ранее (1971).

В ряде случаев необратимая кома оказывается результатом несовершенной реанимации. Такое состояние развивается вследствие попыток применить выдающиеся достижения реаниматоло­гии по управлению жизненными функциями в клинических си­туациях, которые выглядели подходящими, но в действительно­сти оказались неподвластными реаниматологическим усилиям.

В отличие от многих случаев обратимой комы необратимая всегда имеет характерную морфологическую основу. Это может быть ишемический некробиоз мозговой ткани (инфаркт мозга), аутолиз нейронов с выраженным отеком, сокращение мозговой капиллярной сети с тромбозом мелких и крупных сосудов.

Критерии функциональных расстройств. Вторая задача функциональной оценки коматозного состояния — исследование фи­зиологических сдвигов, которые кома вызывает во всех системах организма, поскольку наблюдается недостаточность главного регулирующего органа. Эти исследования не имеют специ­фики. Надо лишь напомнить, что выбрать рациональную физиологическую терапию коматозного состояния без функциональной оценки дыхания, кровообращения, печени, почек и ме­таболизма невозможно.