Функциональные критерии

В функциональной оценке коматозного состояния надо различать два аспекта: характеристику тяжести комы и характеристику функциональных нарушений, вызванных комой в раз­личных системах организма.

Критерии тяжести комы. Характеристика тяжести комы нуж­на не только для стандартизации и сравнения результатов, но и для прогностических целей.

Одна из первых шкал для объективизации комы была разработана в Институте неврологии Глазго в 1974 г. Она содержала оценку 3 критериев, но касалась только комы при травме черепа. Недавно эта щкала была расширена в Реаниматологическом исследовательском центре Питтсбурга [Safar P., 1981] до 7 критериев с тем, чтобы можно было использовать ее в отделениях ИТАР при коматозном состоянии любой этиологии. Полезность такой шкалы очевидна: она позволяет объектив­но судить о тяжести коматозного состояния тотчас при поступ­лении больного в отделение ИТАР, не прибегая ни к каким специальным исследованиям, подобно тому как состояние новорожденных оценивают по шкале Апгар. Сходную с рассмотренной выше шкалу оценки коматозного состояния по 12 критериям предложили итальянские анестезиологи Leonardis G, et al., 1979], которые отметили, правда, что прогностическая значи­мость их шкалы в оценке коматозных состояний метаболиче­ской и интоксикационной этиологии оказалась хуже ожидаемой. Однако ограничиваться только оценкой больного по «коматоз­ной шкале» нельзя: следующим этапом должно быть специаль­ное исследование, включающее электроэнцефалографию, конт­растную и изотопную ангиографию мозга, изучение метаболиз­ма мозга.

При благоприятном течении коматозного состояния на ЭЭГ преобладают дельта-волны высокой амплитуды с удовлетворительной реактивностью. Углубление комы сопровождается дезорганизованным ритмом, но если кома не была связана с локальным повреждением мозга, регионарных различий при этом не наблюдается. При судорожной активности на ЭЭГ регистри­руются соответствующие всплески. Дальнейшее углубление комы сопровож­дается уплощением и полным исчезновением зубцов — регистрируется плос­кая ЭЭГ.

Делаются попытки стандартизировать глубину комы методом моносинаптического тестирования спинальных нейронов. По мере углубления комы отношение Н/М снижается с постепенным исчезновением Н-рефлекса.

Контрастная ангиография, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование мозга позволяют обнаружить снижение мозгового кровотока, который при необратимой коме составляет менее 20% нормальной вели­чины.

Все упомянутые исследования, включая объективизацию тяжести комы по шкале, имеют и прогностическое значение, которое необходимо для ра­ционального соразмерения усилий персонала отделений ИТАР.

В соответствии с оценкой, полученной по «коматозной шкале», прогнозируются возможности больного по выходу из острой церебральной недостаточности при условии, что патология дру­гих систем организма отсутствовала или устранена.

Шкала глубины коматозного состояния (Глазго—Питтсбург)

Критерии	Количество	Критерий	Количество
А. Открывание глаз: Произвольное на окрик на боль отсутствует Б. Двигательные реакции; выполняемые по команде отталкивание раздражителя отдергивание конечности аномальное сгибание аномальное разгибание отсутствуют В. Речевая реакция: правильная речь спутанная речь бессмысленные слова бессловесные выкрики отсутствует Г. Реакция зрачков на свет: Нормальная Замедленная Неравномерная Анизокория отсутствует	4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1	Д. Реакции черепных нервов: сохранены все отсутствует ресничный рефлекс » роговичный рефлекс » окулоцефальный рефлекс («глаза куклы»)1 отсутствует рефлекс с бифур­кации трахеи Е. Судороги: Отсутствуют Локальные генерализованные преходящие генерализованные непрерывные полное расслабление Ж- Спонтанное дыхание: Нормальное Периодическое центральная гипервентиляция аритмичное или гиповентиляция апноэ Общая оценка: 35 — нет комы 7 — смерть мозга	5 4 3 2 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1